目录
一、 事故单位及相关单位基本情况
(一)谷里煤矿(公司)概况
(二)施工单位概况
(三)监理单位概况
(四)事故区域概况
(一)黔西市能源局
(二)毕节市能源局
三、事故基本情况
(一)事故发生经过
(二)事故救援情况
(三)事故善后及救援工作评估情况
(四)事故报告情况
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
五、事故原因及性质
(一)直接原因
(二)间接原因及暴露的问题
(三)事故性质
六、对事故责任者的处理建议
(一)建议由公安机关立案查处的人员
(二)对事故有关责任人员处理建议
(三)对事故有关公职人员的处理建议
(四)对事故责任单位处理建议
七、防范和整改措施及建议
毕节黔西谷里煤矿“3·19”较大煤与瓦斯突出
事故调查报告
2023年3月19日10时46分许，黔西市鑫昇煤业开发有限公司谷里煤矿(以下简称“谷里煤矿”)987总回平巷正掘工作面发生一起较大煤与瓦斯突出事故，造成6人死亡，3人受伤(其中1人重伤、2人轻伤)，直接经济损失约1459.67万元。
3月21日，经省人民政府批准，对该起事故提级调查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》(中编办发〔2021〕190号)等规定，成立了毕节黔西谷里煤矿“3·19”较大煤与瓦斯突出事故调查组(以下简称事故调查组)。
事故调查组由国家矿山安全监察局贵州局牵头，由局党组书记、局长王韶辉同志担任组长，省能源局、省应急厅、省公安厅、省总工会派员参加，全面开展事故调查，并聘请专家参与事故调查工作。同时，邀请贵州省纪委省监委派员介入事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证和分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，针对事故调查中发现暴露的问题提出了防范措施建议。
一、事故单位及相关单位基本情况
(一)谷里煤矿(公司)概况。
谷里煤矿位于毕节市黔西市谷里镇清明村，为设计生产能力90万吨/年的建设矿井。
1.历史沿革。2005年8月19日，贵州省发展改革委员会以“黔发改能源〔2005〕870号”批复谷里煤矿45万吨/年项目核准。2005年9月26日首次获得采矿许可证，规模45万吨/年，采矿权人为贵州能发电力燃料开发有限公司。因未在规定期限内开工建设，原贵州省国土资源厅依法注销采矿权并组织采矿权拍卖，黔西县鑫昇煤业开发有限公司于2008年取得谷里煤矿采矿权。2011年9月13日获得采矿许可证变更，规模45万吨/年，采矿权人为黔西县鑫昇煤业开发有限公司。根据《关于对黔西县鑫昇煤业开发有限公司主体企业煤矿兼并重组实施方案的批复》(黔煤兼并重组办〔2016〕52号)，兼并重组后保留谷里煤矿，规模90万吨/年，配对关闭贵州天仁矿业有限公司德江县沙溪乡沙溪煤矿。2013年12月18日，贵州省国土资源厅颁发采矿许可证。
2.煤层赋存及瓦斯参数情况。谷里煤矿井田面积8.5175平方公里，井田范围内有M13、M18、M24、M27四层可采煤层，煤层平均厚度分别为2.52米、3.32米、1.2米、1.17米，平均倾角为6度-10度。根据中化地质矿山总局贵州地质勘查院提供的《贵州省黔西县谷里煤矿勘探地质报告》，M18煤层瓦斯含量为12.72-27.93立方米/吨，煤层瓦斯压力为2.42-2.7兆帕，瓦斯放散初速度ΔP为22毫米汞柱，矿井按煤与瓦斯突出矿井设计和管理。根据中煤科工集团沈阳研究院有限公司2019年8月提交的《谷里煤矿M13、M18、M23煤层突出危险性评估报告》，M18煤层具有煤与瓦斯突出危险性。
3.矿井建设情况。(1)开拓情况。矿井设计采用斜井(主、副斜井)+立井(风井)综合开拓，划分两个水平四个采区，水平标高分别为+980米、+850米。事故发生时，已完成主斜井、副斜井、回风立井、980运输石门、980轨道石门施工，主斜井、副斜井已贯通，回风立井与主斜井、副斜井未贯通。事故发生时，井下布置有987总回平巷正掘工作面、987总回平巷反掘工作面(停掘)、一采区回风上山掘进工作面、+980水平水仓掘进工作面。
(2)通风系统。矿井设计采用中央分列式通风，事故发生时，矿井未形成全负压通风系统。井下掘进工作面采用压入式局部通风机供风。
(3)瓦斯抽采系统。主斜井地面工业场地安装有2台型号为2BEC-303型高负压临时瓦斯抽放泵，最大抽气流量为52立方米/分钟，瓦斯抽采主管沿副斜井铺设，主管为DN400的PVC管，987总回平巷正掘工作面采用DN200的PVC管抽采瓦斯。
(4)安全监测监控系统。矿井安装有KJ95X型安全监测监控系统，地面监控中心配备2台监控主机，双机热备自动切换。井下安装9台监控分站，通过传感器对井下瓦斯浓度、CO浓度、风速、温度、设备开停、风门开闭等进行实时监控。987总回平巷正掘工作面安设有T1、T2、T5甲烷传感器。
(5)压风自救系统。主斜井、副斜井工业场地空压机房各安装2台型号为FHOGD-132F/132KW的空气压缩机，压风管路主管为DN100，主管经副斜井入井，支管为DN100，掘进工作面采用DN50压风管。在距987总回平巷正掘工作面约20米位置设置有第一组压风自救装置(6个吸气袋)、距工作面160米位置有第二组压风自救装置(6个吸气袋)、在987总回平巷正掘开口处有第三组压风自救装置(6个吸气袋)。
4.安全管理机构设置、人员配置及劳动组织情况。黔西县鑫昇煤业开发有限公司为独立法人公司。根据任命文件，陈某某为总经理，负责公司全面工作，是公司安全生产第一责任人;龙某某为总经理助理，协助总经理开展工作;洪某某为矿长，是煤矿安全生产第一责任人;李某某为总工程师，全面履行总工程师职责;王某为安全副矿长;池某某为生产副矿长;熊某某为机电副矿长;王某为防突副总工程师;陈某为通风副总工程师;吕某某为机电副总工程师;陈某某为安全副总工程师;李某某为生产副总工程师;王某某为采掘副总工程师(兼调度室主任);石某某为技术副总工程师;朱某某为防治水副总工程师;陈某某为地测副总工程师。设置有安环科、机电科、技术科、防治水科、地测科、通防科、监控调度室等安全生产管理机构。其中，通防科在矿长和总工程师的领导下，负责“一通三防”、防突措施编制、瓦斯抽采、防突预测及验证等技术组织管理工作。谷里煤矿现有职工113人，特种作业人员配备有11人，其中，爆破员3人、防突工3人、安全监控调校维护工5人。劳动组织为“三·八”作业制。夜班0:00至8:00，早班8:00至16:00，晚班16:00至次日0:00。
(二)施工单位概况。
湖南国腾建设工程有限公司(以下简称“国腾公司”)负责谷里煤矿建设项目施工，资质类别及等级为矿山工程施工总承包壹级。2021年6月29日，谷里煤矿和国腾公司签订《黔西县鑫昇煤业开发有限公司谷里煤矿井巷工程施工承包合同书》和《煤业安全生产协议书》。根据签订的《煤业安全生产协议书》约定，谷里煤矿负责编制瓦斯治理、防治水等灾害治理方案或设计、治理效果的评估工作，国腾公司驻谷里煤矿项目部负责施工安全技术措施和作业规程编制、灾害治理工程(含瓦斯抽放钻孔施工、封孔及连抽)、组织从业人员施工井下总长为8315米的井巷工程。国腾公司任命董某某为驻谷里煤矿项目部负责人，主持项目部全面工作。国腾公司项目部任命张某为项目经理，负责项目部安全生产管理工作;赖某为技术副经理，负责项目部技术管理工作;胡某为安全副经理，负责项目部安全管理工作;李某为生产副经理，负责项目部生产管理工作;王某某为机电副经理，负责项目部机电管理工作。配备有地测技术员王某某、通防技术员刘某某、安全技术员古某某、机电技术员江某某、矿建技术员唐某某等专业技术人员。设置有打钻队和施工队，打钻队负责瓦斯抽放钻孔施工封孔连抽。项目部有职工222人，特种作业人员配备有68人，其中，安全员10人、瓦检员8人、探水工和防突工22人、掘进机司机8人、绞车工20人。未按规定设置通防科、地测科等安全管理机构[]。
(三)监理单位概况。首盛国际工程咨询集团有限公司(以下简称“首盛公司”)负责谷里煤矿建设项目监理相关工作，法定代表人王某，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理。2022年6月1日，谷里煤矿和首盛公司签订监理合同，根据监理合同约定，主要监理内容为工程质量、造价、进度控制、安全生产管理、监理文件资料，同时负责设计阶段、质保阶段对方案或质量的验收及评定工作，时间从2022年6月施工段开始至施工结束的全过程所有施工项目的监理工作。合同约定首盛公司派6名监理人员驻矿监理，实际派5名监理人员驻矿监理[]，合同约定配备2名采矿专业监理工程师，实际未配备。下井开展工作的2名驻矿监理人员(其中1名为非煤矿相关专业)入职以来未到987总回平巷正掘工作面开展监理工作。监理日志根据煤矿微信调度群提供的数据填写。
(四)事故区域概况。
1.事故地点概况。事故地点位于987总回平巷正掘工作面(详见附件)。该巷道设计长度420米，开口位置位于980运输石门K0+233.3米处，开口点标高+984.0米，先以方位角257°24′14″、坡度-3‰掘进38米与980轨道石门贯通，再以方位角227°16′05″、坡度+3‰掘进222米，后以方位角304°11′14″、坡度+3‰掘进与987总回平巷反掘工作面贯通。事故发生时，987总回平巷正掘工作面以方位角304°11′14″、坡度+3‰施工，已掘进11.5米,剩余110米与987总回平巷反掘工作面贯通，工作面顶部已揭开M18煤层，煤层露出高度约1.5米，事故发生前处于揭煤期间。经调查，本次煤与瓦斯突出事故突出煤量350吨，突出瓦斯量为22962立方米，突出煤炭堆积于+987总回平巷正掘工作面和+987总回平巷，其中：+987总回平巷正掘工作面里程K0+0～K0+11.5米段突出煤炭堆积高度2.2～4.2米，堆积长度11.5米;+987m总回平巷里程K0+230～K0+264米段堆积长度34米，突出煤炭堆积高度0.3～2.2米。突出孔洞位于迎头巷道左上方，孔洞内突出煤岩堆积，孔洞向上发展。
2.瓦斯抽采及防突措施执行情况。谷里煤矿“初步设计”显示，该矿采用在M18号煤层底板20m处布置瓦斯抽采巷，利用穿层钻孔预抽区段煤层瓦斯作为M18煤层的区域防突措施。2022年8月，煤矿委托中煤科工集团重庆研究院有限公司编制《防治煤与瓦斯突出专项设计技术报告》，2022年9月20日，黔西县鑫昇煤业开发有限公司批复同意该报告，方案中规定揭煤采取穿层钻孔预抽煤层瓦斯的区域防突措施。
2022年11月28日至2022年12月2日，煤矿在987总回平巷正掘工作面揭M18煤层转向处(987总回平巷K0+220m)施工5个地质前探钻孔，煤矿计算巷道距M18煤层最小法向距离为7.3米。取样实测M18煤层最大瓦斯含量为8.52立方米/吨，反算瓦斯压力0.69兆帕(未实测煤层瓦斯压力)。经调查组调查，巷道转向点(987总回平巷K0+220米)距M18煤层最小法向距离实际为5.3米[]，M18煤层瓦斯含量最大为9.81立方米/吨，反算煤层瓦斯压力为0.87兆帕[]。
2022年12月2日，谷里煤矿编制了《987总回平巷正掘(K0+260m)处揭M18煤防突专项设计》，12月4日，矿长、总工程师等12人对该设计进行了会审，12月29日，矿长、总工程师等12人对该设计进行了复审。该设计采用穿层钻孔预抽M18煤层瓦斯作为区域防突措施，设计56个钻孔，封孔长度不小于8米，抽采半径2.5米，抽采时间不小于20天，未开展M18煤层有效抽采半径考察工作[]。12月9日至12月22日，煤矿共计施工穿层瓦斯抽放钻孔64个(含8个补孔)，经调查，钻孔实际控制范围在工作面揭露M18煤层处巷道轮廓线外左侧最小7.0米，右侧最小4.0米，上部钻孔控制范围的外边缘到巷道轮廓线最小距离3.0米[]。钻孔预抽起止时间为2022年12月16日至2023年2月15日，自动计量装置统计的瓦斯抽采纯量为21246立方米，煤矿人工检测记录的抽采纯量为24684立方米。预抽后煤矿计算M18煤层残余瓦斯含量为4.3824立方米/吨。但根据调查，实际未开展人工检检测流量量工作，人工检测流量数据按与自动计量装置数据误差不超过5%填写。
2023年2月16至17日，煤矿开展区域防突措施效果检验，施工5个取样钻孔，未按规定在巷道轮廓线外布置检验测试点[]，效果检验的结论为M18煤层残余瓦斯含量为4.87-5.65立方米/吨。经调查取证认定2#检验测试点M18煤层残余瓦斯含量最大为9.94立方米/吨，瓦斯压力为0.90兆帕[]。
2023年2月10日，煤矿编制《987总回平巷(正掘)揭M18煤期间掘进安全技术措施》，措施中规定揭煤及过煤门期间，使用远距离爆破，掘进机辅助出渣。2月20日，矿长洪某某组织召开措施审查会，煤矿“五职矿长”、副总工程师，项目部“五职经理”参加会议，经会议研究，由洪某某决定，揭煤期间采用“放掏槽炮，使用综掘机修边”的方式掘进，参会人员均未提出反对意见。自2月23日987总回平巷从揭煤转向点(987总回平巷K0+220米)起至事故发生，已掘进11.5米，期间，共实施爆破掘进4次(每次掘进1.2米)，共领取炸药39.6千克、雷管99发。该段巷道炮掘约4.8米，其余均采用掘进机掘进。
煤矿检测K1值情况：2月28日至3月19日期间，煤矿在987总回平巷正掘工作面分别开展4次钻屑解吸瓦斯指标K1值(以下简称K1值)测试。2月28日，防突工胡某某到987总回平巷正掘工作面现场实测K1值最大为0.68[mL·(g·min½)-1]，矿长洪某某在现场带班知道K1值超标的情况后，现场安排“先不要汇报调度室，等领导协商后再说”。防突队长余某、防突副总王某、总工程师李某某均知道K1值超标的情况，当班洪某某批准987总回平巷正掘工作面正常掘进;3月12日防突工廖某到987总回平巷正掘工作面现场实测K1值最大为0.64[mL·(g·min½)-1]，李某某知道后电话安排廖某将K1值调小后报调度室，通过微信向法定代表人陈某某汇报“两个孔K1值超限0.64，虽然超标，但是还是有把握的，我建议987总回风平巷明天恢复掘进，但掘进的过程中要加强支护及瓦斯管控”，陈某某回复到“好的”;3月17日防突工胡某某、廖某到987总回平巷正掘工作面现场实测K1值最大为0.65[mL·(g·min½)-1]，K1值检测后，李某某电话安排胡某某、廖某将K1值调小后批掘，余某、王某均知道该情况，当班987总回平巷正掘工作面正常掘进，并揭开煤层;3月19日0点班，防突工廖某到987总回平巷正掘工作面现场实测K1值最大为1.08[mL·(g·min½)-1]，约凌晨2时，廖某电话汇报余某，余某请示王某，王某回复：“987平巷施工排放孔，批一循环”。同时，国腾公司项目部带班领导机电副总江某某将K1值最大为1.08[mL·(g·min½)-1]的情况汇报了技术负责人赖某。随后廖某重新填写了最大值为0.18[mL·(g·min½)-1]的K1值原始记录汇报调度室，当场批掘0.8米，并告诉掘进作业人员要施工排放孔。当天上午8时左右，王某向李某某汇报了该情况，并安排胡某某下井重新检测K1值，同时，国腾公司项目部生产副经理李某某知道了K1最高值达1.08[mL·(g·min½)-1]的情况，国腾公司项目部安全副经理胡某告诉矿长洪某某K1值有点高。当胡某某到现场后，事故当班带班领导洪某某认为不具备检测K1值条件，安排胡某某升井，随后指挥987总回平巷正掘工作面继续作业。
3.瓦斯参数复核情况[]。黔西市能源局与中煤科工集团重庆研究院有限公司(以下简称重庆煤科院)签订技术服务协议，协议有效期至2022年12月。重庆煤科院在黔西市设服务站，派驻4人开展技术服务工作，重庆煤科院授权开展煤矿瓦斯含量测试。协议到期后，重庆煤科院瓦斯分院突出预测所所长刘某某安排项目经理张某对接黔西市能源局，要求签订技术服务协议或出具委托书。至事故发生前，未签订技术服务协议或委托书。
2023年1月20日，洪某某安排通防方面管理人员“在2月5日前通过复核，通过了奖励通防方面人员3000元，没有通过罚款6000元”。
2月2日，国腾公司驻谷里煤矿项目部通防技术员刘某某在谷里煤矿防突副总工程师王某的安排授意下，安排打钻队工人提前施工假的取样钻孔，为重庆煤科院取样复核做准备。
2月4日，重庆煤科院人员第一次对987总回平巷正掘工作面瓦斯参数进行抽检复核，复核测出残余瓦斯含量为6.32立方米/吨。
2月18-19日，重庆煤科院第二次对987总回平巷正掘工作面瓦斯参数进行抽检复核。重庆煤科院张某、胡某某，黔西市能源局李某某、陈某某入井对987总回平巷正掘工作面瓦斯参数进行抽检测试。煤矿总工程师李某某安排防突副总工程师王某“不管用什么办法，这次取芯必须合格，实在不行就加点煤粉在里面”，井下取煤样时，防突副总工程师王某从巷道底板抓了一把非本次打钻取样的煤粉放进取样袋交由重庆煤科院张某、胡某某。张某、胡某某参数复核测定结果为：M18煤层残余瓦斯含量5.72立方米/吨，反算最大残余瓦斯压力0.38兆帕。
4.通风情况。987总回平巷正掘工作面采用压入式局部通风机供风，在主斜井口安装2台型号为FBD№6.3/2×55对旋式轴流通风机，风筒直径Φ1000毫米，供风距离1595米。风筒经主斜井-980运输石门-987总回平巷到-987总回平巷正掘工作面。回风经987总回平巷-987运输石门-主斜井-地面。根据2023年3月27日实测，987总回平巷正掘工作面风量为857立方米/分钟。
5.支护情况。987总回平巷正掘巷道断面形状为直墙半圆拱形，断面规格为5.4×4.2米，净断面积19.55平方米。巷道采用锚网索+喷浆联合支护，揭煤区域采用锚网索+U型钢拱形棚加强支护，棚间距为0.8米。
二、有关部门对谷里煤矿安全监管情况
(一)黔西市能源局。
2023年黔西市能源局计划对正常生产、建设煤矿监管执法204矿次，平均每季度51矿次。至事故发生时，实际检查(含复查)54矿次，查出隐患问题389条，立案调查19条，共处罚款72万元，责令5处煤矿停止采掘工作面作业。
谷里煤矿监管主体为黔西市能源局，2023年以来，黔西市能源局共对谷里煤矿检查4次，其中3月3-4日黔西市能源局对谷里煤矿检查，检查组发现“谷里煤矿987总回平巷正掘掘进工作面距18#煤层法向距离只有2.3m，煤矿使用综掘机掘进[]”的问题，责令限3日内达到要求。
(二)毕节市能源局。
根据2023年1月15日下发的《毕节市能源局印发<毕节市能源局2023年煤矿安全监管执法计划>的通知》(毕能源通〔2023〕1号)，2023年计划检查100矿次，一季度应检查煤矿及企业22矿次，实际检查煤矿及企业46矿次(示范性检查30矿次)，查出各类问题隐患514条，其中重大隐2条，责令停产整顿2矿次，实施经济处罚159万元，其他一般违法行为均移交县级监管部门立案查处。2023年1月1日至3月19日未到黔西市谷里煤矿开展检查。
三、事故基本情况
(一)事故发生经过。
2023年3月19日7时30分，项目部生产副经理李某某组织召开班前会，煤矿矿长洪某某(当班煤矿带班领导)、煤矿生产矿长池某某、项目部技术负责人赖某、项目部安全副经理胡某、项目部机电副经理王某某、项目部通防技术员刘某某(当班项目部带班人员)等人参加班前会。李某某安排当班工作，其中987总回平巷正掘工作面打超前管棚、延伸皮带、做防突措施效果检验。当班入井52人，其中987总回平巷正掘工作面9人(班长高某某，掘进机司机任某某，掘进工肖某、王某某、王某某、金发，安全员徐某，瓦检员宋某某，带班矿领导洪某某)。7时50分许，人员陆续入井。8时10分许，洪某某等9人到达987总回平巷正掘工作面。洪某某安排先背帮，再施工超前管棚。8时40分左右，防突工胡某某到工作面测K1值，洪某某对防突工说“排放孔径太小，现在做K1值校检没有用”，就安排胡某某升井，未开展K1值测定工作。9时50分左右，李某某到工作面巡查后离开。10时20分左右，调度室打电话至工作面告诉洪某某背帮结束，洪某某随后答复“修一下打超前杆，前面不齐”。掘进机司机任某某启动掘进机刷帮，掘进工金某、肖某、王某某到距掘进工作面约25米的位置搬运管棚到掘进机旁，搬运完第二次管棚后，金某、王某某听到工作面掘进机运行声音，此时巷道粉尘大，视线差，2人便到距工作面约12米位置的工具箱旁休息，此时洪某某站在掘进机上。约10时46分，金某、王某某听到987总回平巷正掘工作面发出响声，事故发生。根据事故调查调取的987总回平巷正掘工作面视频显示，事故发生时掘进机在截割作业。
事故发生后，洪某某、王某某、金某先后脱险撤离。洪某某撤离至主井架空乘人装置尾部电话机处，打电话向调度室汇报井下发生事故，随后撤出地面。
根据黔西市公安机关人员核实报告，事故当班入井52人，安全升井46人，6人被困井下。
(二)事故救援情况。
10时47分监控员程安丽发现987总回平巷正掘工作面甲烷传感器T1异常后立即报告调度员，调度员随即电话通知井下其他人员停止作业，从副井撤离。煤矿随即启动应急救援预案进行应急处置。事故发生后，黔西市政府及毕节市政府领导及时赶赴谷里煤矿开展应急处置及救援。
接到事故报告后，贵州省人民政府副省长郭锡文率国家矿山安全监察局贵州局、省能源局、省应急厅立即赶赴事故现场指导救援工作。
永贵能源救护大队及安晟能源救护大队11时许接到煤矿事故召请通知后，先后赶到煤矿，制定救援方案及安全技术措施入井侦查搜救并开展救援。19日12时15分救护队员在987总回平巷K0+203米处左侧发现第1名被困(遇难)人员，经救护人员现场查看，该人员无呼吸、无脉搏，经送医抢救无效宣告死亡。3月21日4时05分在987总回平巷皮带机尾处发现第6名遇难人员，事故救援结束。
(三)事故善后及救援工作评估情况。
2023年3月25日，由黔西市政府牵头，相关部门及参与，先后与6名遇难者家属协商签订赔偿协议，事故善后得到妥善处置。在本次事故救援中，各级党委政府响应处置及时，现场救援指挥顺畅，救援队伍专业高效，救援得当，没有发生次生事故。
(四)事故报告情况。
事故发生后煤矿及各单位均按规定报告了事故情况。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
经调查认定，事故造成6人死亡，3人受伤(1人重伤、2人轻伤)，直接经济损失约1459.67万元。
五、事故原因及性质
(一)直接原因。
987总回平巷正掘工作面揭露M18煤层时未消除该煤层突出危险，揭露煤层后采用掘进机作业扰动导致煤与瓦斯突出。
(二)间接原因及暴露的问题。
1.谷里煤矿安全生产主体责任落实不到位。
(1)煤矿两个“四位一体”综合防突措施落实不到位，防突、瓦斯治理相关参数弄虚作假。一是区域防突措施控制范围存在空白带。设计钻孔抽放半径为2.5米，实际部分抽采钻孔间距超出抽采半径2.5米的控制范围，设计钻孔实际控制范围在工作面揭露M18煤层处巷道轮廓线外左侧最小处仅7.0米、右侧最小处仅4.0米、上部钻孔控制范围的外边缘到巷道轮廓线的最小距离仅3.0米。二是煤矿管理人员在明知区域效果检验结果超标、瓦斯抽采不达标的情况下，编造瓦斯含量数据，出具虚假区域措施效果检验报告单、瓦斯抽采达标评判报告和消突评价报告。三是煤矿在煤层残余瓦斯含量抽样测试中作假，在重庆煤科院人员进行防突措施效果检验值抽样复核中，煤矿管理人员对煤样进行掺假，导致抽样复核数据失真。四是钻屑瓦斯解吸指标K1值数据造假。谷里煤矿于2023年2月28日、3月12日、3月17日、3月19日共计开展4次检测，实测K1值最大1.08[mL·(g·min½)-1]，但出具的报表数据K1值最大0.23[mL·(g·min½)-1]。五是瓦斯抽放计量数据作假，人工检测流量数据根据自动计量装置数据误差不超过5%填写，实际未开展人工检测流量工作;矿井主斜井瓦斯抽采泵额定流量最大为52立方米/分钟，抽采报表显示其中987总回平巷工作面抽采过程中最大流量达到75.28立方米/分钟，远大于抽采泵的额定流量。
(2)违章指挥工人冒险作业。一是煤矿管理人员违章指挥，明知K1值超标的情况下，仍然指挥工人在987总回平巷正掘工作面掘进作业;二是在距M18煤层底板最小法向距离5米至穿过M18煤层距煤层顶板最小法向距离2米的范围未按照《防治煤与瓦斯突出细则》第七十八条、第八十条的规定全程执行远距离爆破措施，采用掘进机掘进。
(3)安全管理混乱。一是主要负责人未健全本单位总经理、总经理助理的安全生产责任制，未明确相应的职责[];二是煤矿安全管理人员、技术人员依法管矿意识淡薄，有关管理人员不依法履行职责，指挥或参与作假;三是安全培训走过场，安全培训学时和内容不符合要求，防突工等对两个“四位一体”综合防突措施掌握不清，防突业务不熟悉;四是现场作业人员安全意识淡薄，违章作业，自保互保意识差。五是隐患排查治理避重就轻，未及时消除重大生产安全事故隐患。
2.湖南国腾建设工程有限公司及驻谷里煤矿项目部安全管理工作不到位。
(1)湖南国腾建设工程有限公司。未督促驻谷里煤矿项目部按要求设置通防科、地测科等安全管理机构、配齐特种作业人员[]。未按规定对驻谷里煤矿项目部安全生产工作开展检查。
(2)湖南国腾建设工程有限公司驻谷里煤矿项目部。一是未按要求设置通防科、地测科等安全管理机构，未配备满足工程需要的特种作业人员;二是管理人员安全意识淡薄，知道K1值超标、煤层有突出危险的情况下，未制止工人作业;三是安全隐患排查治理流于形式，未及时消除煤层未消除突出危险、违章使用掘进机的重大安全隐患;四是管理混乱，违规安排技术员入井带班[]。五是技术人员法纪意识淡薄，参与瓦斯复核煤样、取芯钻孔造假。
3.首盛国际工程咨询集团有限公司谷里项目部履行监理工作不到位。一是驻矿监理人员配备不足;二是驻矿监理人员专业配备不齐，未按合同规定配备2名所学专业为采矿工程的监理员;安排未持相应执业资格人员开展监理工作;三是驻矿监理人员未认真履行工程监理责任，未到987总回平巷正掘工作面开展监理工作，未发现煤层未消除突出危险性、过煤门期间违规使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患[];四是监理日志造假，监理人员在未下井的情况下根据煤矿微信调度群填写了监理日志;五是公司对驻矿监理人员的履职情况监督检查不到位。
4.中煤科工集团重庆研究院有限公司重庆研究院复核人员履职不到位。中煤科工集团重庆研究院有限公司对黔西县煤矿瓦斯治理技术服务站人员管理不严不细，对复核人员履职情况监督管理不到位;复核人员到矿复核瓦斯参数，未认真履行复核责任，对煤样取样过程管控不到位，未发现煤矿对煤样掺假的行为，导致复核结论失真[]。
6.黔西市能源局煤矿安全监管工作不到位。一是内部机制不顺。内设的专项攻坚办、执法组、巡查组职责不清，未将“三定方案”中的职责明确划转到实际设置的部门。二是对国家矿山安全监察局贵州局关于谷里煤矿石门揭煤的重大风险预警函未采取有效措施落实，直到事故发生后才转发至煤矿企业[]。三是对驻矿安监员的监督管理不到位。未对驻矿安监员履职情况开展监督考核。四是未按规定督促煤矿在井巷揭煤等高风险作业实行工作票制度[]。五是包保联系煤矿工作不到位，包保局领导未到包保煤矿开展相关工作，包保联系人到矿检查后对隐患跟踪销号不到位;六是未对辖区内正常生产建设煤矿开展瓦斯防治能力评估;七是开展日常检查时发现“谷里煤矿987总回平巷正掘掘进工作面距18#煤层法向距离只有2.3米，煤矿使用综掘机掘进”的隐患，未按照重大隐患进行处置，简单责令限3日内达到要求。八是驻矿安监员每天查看视频监控系统运行情况时，未发现谷里煤矿987总回平巷正掘掘进工作面揭煤期间违规使用掘进机作业的违法行为。
7.黔西市委、市政府统筹安全与发展有差距，对煤矿安全监管队伍建设和监管工作督促力度不够。一是统筹安全与发展工作有差距，开展煤矿安全生产工作效果不好。对煤炭行业发展政策保障、人员配置、激励机制方面缺乏系统性研究，未配齐黔西市能源局领导班子，事故发生前能源局无分管煤矿安全监管工作的副局长。二是未对黔西市能源局监管执法工作及内部运行机制进行常态化考核、监督。三是未按要求成立瓦斯治理工作专班;四是包保工作落实不到位。包保联系煤矿分配不合理。
8.毕节市能源局煤矿安全监管工作落实有差距。一是指导地方煤矿安全生产监督管理工作有差距，对黔西市能源局监管执法、风险研判检查指导不够。二是未按照国务院安委会督导帮扶组反馈意见整改方案解决本级执法力量不足的问题，直接监管力量未得到补充。三是指导煤矿瓦斯治理专项整治有差距。
(三)事故性质。
经调查认定，毕节黔西市谷里煤矿“3•19”较大煤与瓦斯突出事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任者的处理建议
(一)建议由公安机关立案查处的人员(8人)
1.谷里煤矿(4人)：
(1)洪某某，中共党员，谷里煤矿矿长，负责煤矿安全生产全面工作，煤矿安全生产第一责任人，事故当班煤矿带班领导。未依法履行主要负责人职责，违章指挥揭煤期间采用“放掏槽炮，使用综掘机修边”的方式掘进;在明知K1值超标，煤层未消除突出危险性的情况下，未有效制止事故当班使用掘进机作业;督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，建议由公安机关立案查处;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条[]之规定，建议撤销安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议处16.2万元罚款(按上一年年收入百分之六十计)。
(2)李某某，中共党员，谷里煤矿总工程师，负责煤矿技术工作。安排有关人员编制虚假抽放钻孔竣工图、瓦斯抽采达标评判报告、消突评价报告，指使防突工改小K1值，蓄意逃避监管;在明知煤层瓦斯含量、K1值超标，煤层未消除突出危险性的情况下，未采取有效措施消除煤层突出危险性，签字同意掘进;未制止对987总回平巷正掘工作面揭煤期间未执行远距离爆破的违章行为，未有效制止工人使用掘进机掘进作业;督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时排查消除生产安全事故隐患。对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定，建议由公安机关立案查处，吊销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处10万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(3)王某，谷里煤矿防突副总工程师，在总工程师的领导下负责煤矿瓦斯治理及防突工作。在明知煤层瓦斯含量、K1值超标，煤层未消除突出危险性的情况下，签字同意掘进;在瓦斯参数复核中，根据总工程师授意对煤样进行掺假，导致瓦斯参数复核结论失真。督促检查本单位的安全生产工作不到位。对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由公安机关立案查处，吊销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处8.8万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(4)陈某某，中共党员，黔西县鑫昇煤业开发有限公司总经理、法定代表人，负责黔西县鑫昇煤业开发有限公司全面工作，公司安全生产第一责任人。未依法履行主要负责人职责，未建立总经理、总经理助理的安全生产责任制;督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未督促消除987总回平巷正掘工作面揭煤期间的突出危险，未督促消除揭煤期间未执行远距离爆破、工人违章使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条[]之规定，建议由公安机关立案查处;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[]之规定，建议处24.7万元罚款(按上一年年收入百分之六十计)。
2.湖南国腾建设工程有限公司驻谷里煤矿项目部(4人)：
(1)张某，湖南国腾建设工程有限公司驻谷里煤矿项目部项目经理，负责项目部安全管理工作。未依法履行主要负责人职责，未督促落实987总回平巷正掘工作面揭煤期间执行远距离爆破措施，未有效制止工人使用掘进机掘进作业行为;检查施工项目的安全生产工作不到位，未及时排查消除生产安全事故隐患。对事故发生负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，建议由公安机关立案查处;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议撤销安全生产知识和管理能力考核合格证;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议处17.4万元罚款(按上一年年收入百分之六十计)。
(2)赖某，湖南国腾建设工程有限公司驻谷里煤矿项目部技术负责人，负责项目部技术工作。未认真督促综合防突措施现场落实，在知道K1值超标的情况下，未有效制止987总回平巷正掘工作面工人使用掘进机掘进作业行为;检查施工项目的安全生产工作不到位，未及时排查消除区域防突措施落实不到位生产安全事故隐患。对事故发生负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由公安机关立案查处，吊销安全生产知识和管理能力考核合格证并处9.9万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(3)李某某，中共党员，湖南国腾建设工程有限公司驻谷里煤矿项目部生产副经理，负责项目部生产建设工作。明知K1值超标，事故当班到987总回平巷正掘工作面巡查，未有效制止987总回平巷正掘工作面工人使用掘进机掘进作业行为;督促、检查施工项目的安全生产工作不到位，未及时排查消除生产安全事故隐患。对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由公安机关立案查处，吊销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处7.8万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(4)刘某某，湖南国腾建设工程有限公司驻谷里煤矿项目部通防技术员，负责编制作业规程、安全技术措施等工作，分管项目部打钻队，事故当班项目部安排的带班人员。在重庆煤科院取样复核前，在煤矿防突副总工程师王某的安排授意下，安排打钻队工人施工假的取样钻孔;事故当班未有效制止工人违章使用掘进机作业。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由公安机关立案查处，吊销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处3.7万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(二)对事故有关责任人员处理建议(19人)
1.谷里煤矿(11人)：
(1)龙某某，中共党员，黔西县鑫昇煤业开发有限公司总经理助理，协助总经理开展煤矿项目建设工作。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，督促消除揭煤期间未执行远距离爆破措施、工人违章使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患不到位。对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销龙会超安全生产知识和管理能力考核合格证，并处18.2万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(2)池某某，中共党员，谷里煤矿生产副矿长，负责煤矿生产建设工作，分管生产科。对矿长“揭煤期间采用放掏槽炮，使用综掘机修边的方式掘进”的决定未提出反对意见;督促消除揭煤期间未执行远距离爆破措施、工人违章使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患不到位。对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处14.9万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(3)王某，谷里煤矿安全副矿长，负责监督煤矿安全管理工作，分管污水处理站、炸药库、安环科。履行安全生产监督管理职责不到位，对防突工安全培训不到位，安排的安全培训学时和内容不符合要求。对矿长“揭煤期间采用放掏槽炮，使用综掘机修边的方式掘进”的决定未提出纠正意见;督促消除揭煤期间未执行远距离爆破措施、工人违章使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患不到位。对事故的发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处14.9万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(4)熊某某，中共党员，谷里煤矿机电副矿长，负责煤矿机电管理工作，分管机电科。对矿长“揭煤期间采用放掏槽炮，使用综掘机修边的方式掘进”的决定未提出反对意见;未有效制止和纠正揭煤期间使用掘进机的违章行为，督促、检查本单位的安全生产工作不到位。对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处11.7万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(5)陈某某，谷里煤矿安全副总工程师，负责组织隐患排查治理、炸药库管理等工作。督促消除揭煤期间未执行远距离爆破措施、工人违章使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患不到位。对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处6.2万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(6)王某某，谷里煤矿采掘副总工程师兼调度室主任，协助生产副矿长负责井下正常生产接续、人员和材料调度等工作。未调度掌握井下揭煤期间未执行远距离放炮、违章使用掘进机掘进作业的情况;督促消除揭煤期间未执行远距离爆破措施、工人违章使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患不到位。对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处6.8万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(7)石某某，谷里煤矿技术副总工程师，负责采掘计划编制、巷道施工设计等工作。对矿长“揭煤期间采用放掏槽炮，使用综掘机修边的方式掘进”的决定未提出反对意见;督促消除揭煤期间未执行远距离爆破措施、工人违章使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患不到位。对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处5.8万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(8)余某，谷里煤矿防突队队长，负责抽采钻孔取芯、区域防突措施效果数据测试、瓦斯抽采钻孔测定流量等管理工作。在总工程师李某某和通防副总工程师王某的安排授意下，安排防突工将K1值检验报告单上记录的K1值改小。对事故发生负重要责任。鉴于在事故调查中积极配合调查组工作，有立功表现。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销特种作业人员操作资格证，并处3.7万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(9)雷某，谷里煤矿防突技术员，负责防突方面图纸绘制、措施及报告的编制等工作。在总工程师李某某的安排授意下，编制虚假区域防突措施钻孔施工竣工图、抽查达标评价报告、消突评价报告应付检查。对事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议撤销安全生产知识和管理能力考核合格证。
(10)廖某，谷里煤矿防突工，负责防突措施效果检验工作。在总工程师李某某的安排授意下，将超标的K1值修改为达标值，参与作假。对事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议撤销特种作业人员操作资格证。
(11)胡某某，中共党员，谷里煤矿防突工，负责防突措施效果检验工作。在防突队长余某的安排授意下，将超标的K1值改为达标值，参与作假。对事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议撤销特种作业人员操作资格证。
2.国腾公司驻谷里煤矿项目部(3人)：
(1)董某某，湖南国腾建设工程有限公司驻谷里煤矿项目部负责人，负责项目部全面工作。未依法履行主要负责人职责，督促、检查施工项目的安全生产工作不到位，督促消除揭煤期间未执行远距离爆破措施、工人违章使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患不到位;未制止和纠正违章指挥。对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议处13.2万元罚款(按上一年年收入百分之六十计)，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议撤销安全生产知识和管理能力考核合格证。
(2)胡某，湖南国腾建设工程有限公司驻谷里煤矿项目部安全副经理，负责项目部培训、隐患排查治理等管理工作。对谷里煤矿矿长“揭煤期间采用放掏槽炮，使用综掘机修边的方式掘进”的决定未提出反对意见;督促、检查施工项目的安全生产工作不到位，组织排查生产安全事故隐患不到位。对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处2.1万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
(3)王某某，湖南国腾建设工程有限公司驻谷里煤矿项目部机电副经理，负责项目部机电管理工作。对矿长“揭煤期间采用放掏槽炮，使用综掘机修边的方式掘进”的决定未提出反对意见;督促、检查施工项目的安全生产工作不到位。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处8.3万元罚款(按上一年年收入百分之四十计)。
3.首盛国际工程咨询集团有限公司驻谷里煤矿项目部(3人)：
(1)朱某某，首盛国际工程咨询集团有限公司驻谷里煤矿项目部总监理工程师代表。负责首盛国际工程咨询集团有限公司驻谷里煤矿项目部日常管理工作，对驻矿监理人员的履职情况监督检查不到位，安排未持相应执业资格人员开展监理工作;未发现煤层未消除突出危险性、过煤门期间违规使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议撤销刚执业资格。
(2)张某某，首盛国际工程咨询集团有限公司驻谷里煤矿项目部监理员。未持监理职业资格证开展监理工作，未到987总回平巷正掘工作面开展监理工作，未发现煤层未消除突出危险性、过煤门期间违规使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任。建议首盛国际工程咨询集团有限公司驻谷里煤矿项目部予以开除(2023年1月份入职，未签订劳动合同)。
(3)张某，首盛建设集团有限公司驻谷里煤矿项目部监理员。未认真履行工程监理责任，未到987总回平巷正掘工作面开展监理工作，未发现煤层未消除突出危险性、过煤门期间违规使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患;监理日志造假，在未下井的情况下根据煤矿调度微信群填写了监理日志。对事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议撤销执业资格。
4.中煤科工集团重庆研究院有限公司(2人)：
(1)胡某某，中煤科工集团重庆研究院有限公司黔西县煤矿瓦斯治理技术服务站工作人员，参与黔西县内煤矿采掘工作面煤层瓦斯参数的抽检测试工作。履职不到位，到谷里煤矿复核瓦斯参数，未认真履行复核责任，对煤样取样过程管控不到位，未发现煤矿对取样煤样掺假的行为，导致复核结果失真。建议中煤科工集团重庆研究院有限公司对胡宗霞行政降级(降两级)，并扣除2023年绩效薪酬3万元。
(2)张某，中煤科工集团重庆研究院有限公司黔西县煤矿瓦斯治理技术服务站项目经理，主持中煤科工集团重庆研究院有限公司黔西县煤矿瓦斯治理技术服务站项目工作，负责黔西县内煤矿采掘工作面煤层瓦斯参数的抽检测试工作。履职不到位，到谷里煤矿复核瓦斯参数，未认真履行复核责任，对煤样取样过程管控不到位，未发现煤矿对取样煤样掺假的行为，导致复核结果失真。建议中煤科工集团重庆研究院有限公司对行政记大过，并扣除2023年绩效薪酬1万元。
以上有关单位人员中属于中共党员的，由有管理权限的党组织或纪检监察机关依纪依规处理。
(三)对事故有关公职人员的处理建议(12人)
毕节市纪委市监委已按要求对12名公职人员进行了处理。
(四)对事故责任单位处理建议。
1.黔西县鑫昇煤业开发有限公司谷里煤矿。(1)谷里煤矿存在煤与瓦斯突出的重大生产安全隐患，该煤矿在现有技术条件下难以有效防治。依照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十五条[]的规定，建议由毕节市人民政府组织专家进行论证，并根据论证结论报请贵州省人民政府作出是否关闭该矿的决定。(2)谷里煤矿安全生产主体责任落实不到位，两个“四位一体”综合防突措施落实不到位，防突、瓦斯治理相关参数弄虚作假;K1值超标的情况下违章指挥掘进作业;揭煤期间违章指挥使用掘进机掘进。情节严重。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[]之规定，建议对黔西县鑫昇煤业开发有限公司谷里煤矿处200万元的罚款。
2.湖南国腾建设工程有限公司。湖南国腾建设工程有限公司对驻谷里煤矿项目部安全工作监督检查不到位，未督促项目部按要求设置安全生产管理机构，未有效制止谷里煤矿项目部工人冒险作业，未督促项目部消除揭煤期间未执行远距离爆破措施、工人违章使用掘进机掘进的重大生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议对湖南国腾建设工程有限公司处200万元的罚款。
3.首盛国际工程咨询集团有限公司。对首盛国际工程咨询集团有限公司谷里项目部履行监理工作不到位问题，建议由毕节市人民政府责成建设行政主管部门依据有关法律法规严肃查处。
4.中煤科工集团重庆研究院有限公司。中煤科工集团重庆研究院有限公司对复核人员管理不严不细，对复核人员履职情况监督检查不到位;复核人员张帅、胡宗霞到矿复核瓦斯参数，未认真履行复核主体责任，对煤样取样过程管控不到位，未发现煤矿对取样煤样掺假的行为，导致复核结论失真。建议由国家矿山安全监察局贵州局联合省能源局对中煤科工集团重庆研究院有限公司进行警示约谈。
5.建议责成黔西市能源局向黔西市人民政府作出书面检查并切实整改。
6.建议责成黔西市委、市人民政府向毕节市委、市人民政府作出书面检查并切实整改。
7.建议责成毕节市能源局向毕节市人民政府作出书面检查并切实整改。
七、防范和整改措施及建议
(一)煤矿要牢固树立安全发展理念，依法管矿。煤矿要深刻认识和反思事故中暴露出的突出问题，加强安全生产有关法律法规的宣传教育和贯彻落实，坚持“两个至上”,强化安全生产底线思维，增强安全责任意识、法治意识，坚持依法办矿、依法管矿，健全有效安全生产责任体系,杜绝安全生产管理过程参数造假、冒险蛮干等严重违法违规行为，切实抓好抓实安全生产工作。
(二)煤矿要严肃防突技术管理，确保措施落到实处。要认真学习瓦斯防治八招，真正树立瓦斯“零超限”、煤层“零突出”、矿山“零死亡”目标。严格落实两个“四位一体”综合防突措施，坚决做到“不采突出面、不掘突出头”。要及时准确测定煤层瓦斯含量、瓦斯压力、煤的瓦斯放散初速度、坚固性系数、煤层透气性、瓦斯涌出初速度等瓦斯基本参数，认真考察预抽煤层瓦斯钻孔的有效抽采半径和抽采时间等参数，确保抽采有效。科学设计瓦斯抽采钻孔，避免抽采盲区。井巷揭开突出煤层前，必须掌握煤层层位、赋存参数、地质构造等情况，揭煤及过煤门期间严格执行远距离放炮的规定。
(三)煤矿企业要强化安全管理，切实做到层层把关。一是要全面落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防性工作机制，切实开展现场隐患排查和安全风险辨识评估，增强煤矿安全生产源头治理能力。二是对煤矿编制的重大灾害治理方案、措施，上级公司要严格执行把关程序，对没有上级公司的独立法人公司煤矿，要报具备相应能力的其他煤矿上级公司进行审查把关。三是要严格落实安全主体责任，增强安全意识，持续深入开展“反三违”活动。
(四)国腾公司要加强对项目部的监督管理。要督促项目部健全管理机构，配齐配强管理人员、特种作业人员。要不断增强项目部依法管理的意识，杜绝违章作业。项目部要扎实开展隐患排查治理，切实消除生产安全事故隐患。将瓦斯治理作为永恒主题，杜绝和制止瓦斯参数造假等恶劣行为。
(五)首盛公司要加强项目监理工作。要按规定及合同要求配齐驻矿监理人员，驻矿监理人员专业要按专业配备，严禁安排未持相应执业资格人员开展监理工作。公司要定期对驻矿监理人员的履职情况进行监督检查。要督促驻矿监理人员认真填写监理日志，切实履行工程监理责任，认真排查生产安全事故隐患并采取措施及时消除。
(六)重庆煤科院要认真负责，严格煤矿瓦斯参数测定工作。要严格按照《贵州省煤矿瓦斯防治综合管理办法》第七十一条规定开展煤层瓦斯参数测定工作，项目负责人及现场实施人员必须到现场，带齐现场测定的装备及计时器，按规定进行测点布置和现场取样测试等工作，严禁为了节省时间让煤矿提前设计、施工钻孔，要直接参与取样全过程，并对测定结果负责。
(七)监管部门要强化瓦斯治理检查力度，严厉打击两个“四位一体”综合防突措施弄虚作假行为，推进煤矿企业治本攻坚。始终坚持把瓦斯治理作为高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井安全检查的重点内容，强化对煤矿两个“四位一体”综合防突措施检查力度，严厉打击假抽采、假数据、假达标、假消突等弄虚作假行为，通过严执法倒逼煤矿守规矩，确保瓦斯抽采达标、防突措施有效、效果检验真实有效。要加大重大隐患查处力度，要求煤矿企业对照《煤矿重大事故隐患判定标准》进行进行自查自改，同时对照《煤矿重大事故隐患判定标准》进行检查，发现煤矿企业存在重大隐患仍然组织生产的，严格按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》进行处理。
(八)地方党委政府及煤矿安全监管部门要进一步提高政治站位，统筹好发展与安全。毕节市能源局、黔西市委市政府及能源局要认真学习、深刻领会习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，认真贯彻落实国家、省、毕节市关于安全生产的决策部署，更好统筹发展与安全，坚持稳字当头、稳中求进，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，有力推动煤炭产业高质量发展。黔西市委市政府要深刻汲取事故教训，进一步理顺和完善煤矿安全监管体制机制。严格执行《中共毕节市委 毕节市人民政府关于印发<毕节市深化煤矿领域安全生产改革发展的意见(试行)>的通知》(毕党发〔2023〕2号)，有力推进煤矿领域安全生产改革发展，深化煤矿安全监管体制改革，合理设置监管机构，理顺工作思路，明晰工作职责，配齐配强监管人员，强化煤矿监管队伍作风、能力建设，充分激发监管干部干事创业激情，有效提升监管执法效能。督促煤矿企业夯实安全基础，持续提升办矿管矿能力，从根本上消除事故隐患，确保安全生产。
附件：毕节黔西谷里煤矿“3·19”较大煤与瓦斯突出事故示意图
毕节黔西谷里煤矿“3·19”较大煤与瓦斯突出事故调查组
2023年4月28日
附件：毕节黔西谷里煤矿“3·19”较大煤与瓦斯突出事故示意图
