甘肃华星煤业有限公司 “5·19”其他事故调查报告

2024年5月19日03时00分许，甘肃华星煤业有限公司2502综放工作面下出口前部刮板输送机减速箱与1^#过渡支架下人行通道处发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失157.56万元。

事故发生后，甘肃华星煤业有限公司按程序向相关单位报告了事故。接到事故报告后，华亭市人民政府及相关部门、平凉市应急管理局、国家矿山安全监察局甘肃局立即派员赶赴事故现场。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》（国务院令第774号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，由国家矿山安全监察局甘肃局牵头，会同平凉市应急管理局，华亭市人民政府、市应急管理局、市公安局、市总工会，依法成立甘肃华星煤业有限公司“5·19”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请华亭市纪委监委介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及责任人的处理建议和防范措施。

一、事故发生单位基本情况

（一）甘肃华星煤业有限公司

甘肃华星煤业有限公司前身为华亭县策底河西乡联办煤矿，位于华亭煤田北端，行政区划属甘肃华亭市策底镇管辖，企业性质为集体企业，2011年3月1日更名为甘肃华星煤业有限公司。

矿井于2008年改扩建，2014年10月24日正式投入生产。矿井核定生产能力45万吨/年，采用两斜井一立井的综合开拓方式，主、副井为斜井，回风井为立井。矿井采用中央分列式通风。采用走向长壁后退式放顶煤采煤工艺。瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，煤层自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸性。

矿井安全生产管理机构健全。全矿在册职工386人，设置机关部室7个，基层区队6个，现有专业技术人员26人，三项岗位人员165人。矿井安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”装备齐全。

（二）证照情况

矿井“三证一照”齐全有效。

（三）事故发生前矿井状态

事故发生时矿井正常生产，2502综放工作面正常回采，2503备采工作面回风顺槽正常维修。当班带班矿领导为机电副总工程师兼机运部部长杨某强，事故发生时在1077车场；安检员为贺某林，事故发生时在2502运输顺槽溜煤眼处。

（四）事故地点情况

经现场勘查、调查取证认定，事故地点位于2502综放工作面下出口前部刮板输送机减速箱与1^#过渡支架下人行通道处。

2502综放工作面采用走向长壁后退式放顶煤采煤工艺，走向长度517m，倾斜长117m，倾角20°～24°，采高2.7m，放顶煤高度1.3m。截至5月18日，已回采380m，剩余137m。

工作面安装73副液压支架，其中自下而上1^#～3^#过渡支架型号为ZFG7200/19/35，4^#～67^#基本架型号为ZF6400/16.5/32，71^#～73^#过渡支架型号为ZFG7200/19/35。最大控顶距4.6m，最小控顶距4m。工作面安装1台MG300/720WD型双滚筒电牵引采煤机，1台SGZ764/400型前部刮板输送机和1台SGZ764/400型后部刮板输送机；运输顺槽布置1台SGB620/40T型刮板输送机，1台SZZ764/200型转载机，1台PLM1200型破碎机和1部DSJ100/160型带式输送机。

工作面超前支护采用DW25-250/100、DW28-250/100单体液压支柱及π型钢梁垂直走向三排支柱架设布置，采用一梁三柱，间距1m，排距1.2m。回风顺槽超前支护段距离大于30m，运输顺槽超前支护段距离大于20m。

工作面上、下端头采用单体液压支柱（DW22-300/100）配合π型钢梁支护顶板，沿走向架设两排四副迈步抬棚，一梁三柱支护，柱距1m。下端头横跨前部刮板输送机机头有1副单体液压支柱配合π型钢梁支护抬棚，抬棚前端（沿推进方向为前）打设有1根单体液压支柱，后端未打设单体液压支柱，梁端距离底板1.6m，巷道高度为1.75m，下出口人行道宽度0.8m。

工作面采空区侧安设有后部刮板输送机1台。工作面前、后部刮板输送机与运输顺槽刮板输送机搭接，配合转载机进行煤流转载运输，经带式输送机将煤炭运出工作面。前部刮板输送机转载点后方1.5m处，紧靠运输顺槽刮板输送机挡煤板处放置有1根单体液压支柱，现场勘查时前部刮板输送机减速箱箱体及电机电缆上可见明显血迹。转载点前方3m处，巷道人行道侧悬挂有运输顺槽刮板输送机语音信号装置及工作面前、后部刮板输送机操作按钮；转载点前方32m处，巷道人行道侧悬挂有一部有线调度电话。

（五）相关规程措施规定及执行情况

1.《2502工作面采煤作业规程》第三章第一节第五项端头支护设计：巷道与支架间采用π型钢梁配合DW3.2-320/100型单体液压支柱架设三排一梁三柱走向对梁迈步抬棚补强支护，柱距1m。

通过调查，第三排抬棚缺少1根单体液压支柱。

2.《2502工作面采煤作业规程》第七章第二节第一项一般规定：工作面生产期间严禁进行超前支护作业，在没有和超前支护工取得联系的情况下，不得随意启动刮板输送机。

通过调查，现场未按照工序要求完成端头支护作业，在刮板输送机运行期间打设端头支护，平行交叉作业。

3.《2502工作面采煤作业规程》第七章第七节第三项移设、维修刮板输送机、转载机、破碎机安全技术措施：严禁人员进入运转的刮板输送机上方、煤壁侧或在运转的前、后刮板输送机机头、机尾上作业，否则应停机闭锁，维护好顶板与煤帮，专人看管闭锁和观察顶帮。转载机封板入口处安设一组防护链，转载机里帮未封闭段（前、后部输送机机头之间以及前部输送机至转载机进料口之间）安设防护链或其他有效的安全防护装置防止人员滑入。人员经常跨越的运输设备上要安设牢固的行人过桥。

通过调查，支护工在运转的刮板输送机上方进行端头支护作业，未执行严禁人员进入运转的刮板输送机上方作业的要求，且未停电闭锁管理；前部刮板输送机机头与1^#过渡支架之间的通道处未安设防护链或其他安全防护装置，未设置行人过桥。

4.《2502工作面采煤作业规程》第七章第七节第七项工作面、顺槽中设备依次启动、停止措施和联络方式：接班后，当班管理人员先进入工作面，对工作面的工程质量、设备运行、安全情况进行全面了解和检查。检查确定能安全生产后,用打信号或喊话器的联络方式通知工作面的工作人员进入工作岗位。

通过调查，当班班长在后部刮板输送机检修结束后未对工作面的设备运行、安全情况进行全面了解和检查的情况下，安排人员进入工作面组织生产。

5.《2502工作面采煤作业规程》第七章第二节第八项巷道架设、拆卸抬棚安全技术措施：由跟班队长或由跟班队长安排班组长现场监护并负责π型钢梁架设、拆卸期间的安全管理工作。架设、拆卸工作必须由经验丰富和应急能力强的支护工进行，严禁一个人单独打、回柱，在架设、拆卸时必须停止区域内一切设备运转，并停电闭锁。架设、拆卸工作完成后，由监护人员对架设、拆卸地点安全情况及支护材料再次进行全面检查，确认安全后方可通知撤除警戒，进行其他作业。单体柱、π型梁打设时严禁随意乱放。

通过调查，事故当班支护工在架设抬棚作业时，未安排专人现场监护，单体液压支柱随意斜放在前部刮板输送机减速箱体上，未进行防倒措施或可靠限位，且是单人单岗作业；设备运转前未安排专人对架设抬棚作业地点及完成情况再次进行全面检查及安全确认。

6.《煤矿安全规程》第九十七条：采煤工作面所有安全出口与巷道连接处超前压力影响范围内必须加强支护，且加强支护的巷道长度不得小于20m；综合机械化采煤工作面，此范围内的巷道高度不得低于1.8m。矿井《2502工作面采煤作业规程》规定工作面高度为2.4-2.7m。

通过调查，事故地点巷道高度为1.75m，不满足要求。

7.矿井《安全管理制度汇编》新工人培训制度：新员工必须经过“三级”培训教育方可独立作业。从事井下工作的员工第一级培训教育由安检部负责组织，学习时间不得低于72 学时。第二级培训教育由用人单位(车间、部室)负责,时间为3天，培训的主要内容为车间(部室)安全管理制度，劳动纪律管理，签定安全生产责任书和师徒合同，师徒合同时间为4个月。第三级培训教育由班组负责，培训的主要内容为班组安全管理制度，劳动纪律和师徒帮、传、带。  

通过调查，事故当班新工人未经过“三级”培训教育独立作业，安检部未负责组织王某新及同一批新工人张某虎、王某文的第一级培训教育，由人力资源部安排自行抄写学习资料自学。

二、事故发生经过、事故救援情况和应急处置评估情况

（一）事故发生经过

2024年5月18日22时30分，综采队副队长兼班长时某主持召开夜班班前会，共21人参加。会上安排了当班具体工作并强调了安全注意事项。约23时40分，夜班作业人员到达2502综放工作面，时某组织开展作业前安全隐患排查等工作后人员各自进入岗位作业。次日02时40分，后部刮板输送机检修结束后工作面开始生产，后部刮板输送机和运输顺槽刮板输送机等设备相继开启运转。约03时00分，王某新在前部刮板输送机减速箱与1^#过渡支架下人行通道处刨挖单体液压支柱柱窝，运输顺槽刮板输送机运出的大块煤矸将斜靠在前部刮板输送机减速箱上的单体液压支柱撞翻砸中王某新颈部。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场人员张某虎立即汇报时某和安检员贺某林，随即组织人员开展救援，03时05分贺某林向矿调度室汇报事故情况。矿调度室接到汇报后立即启动应急预案，通知井下人员参与救援，组织协调人车、救护车等做好救援准备，随后通知值班副矿长及其他矿领导，组织相关人员入井救援。04时14分伤者王某新被救出升井后送至华亭市第一人民医院抢救。04时43分，经抢救无效死亡。

（三）伤亡人员情况

华亭市公安司法鉴定中心《法医学尸体检验报告》(华)公(司法)检(尸)字〔2024〕19号认定:王某新系煤矿井下事故致其颈动脉、静脉断裂失血性休克死亡。

（四）事故发生时间和报告情况

根据调查取证、查阅调度救援记录，分析认定事故发生时间2024年5月19日03时00分许。

事故发生后，03时12分，矿调度室向值班副矿长樊某强电话报告事故，03时19分向矿长田某祥报告事故。03时55分，田某祥向华亭市应急管理局报告事故，随后甘肃华星煤业有限公司和华亭市应急管理局按照规定逐级向平凉市应急管理局、国家矿山安全监察局甘肃局报告事故。

（五）应急处置评估情况

对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应较为迅速、救援组织及时、处置措施基本得当。

（六）善后处理情况

事故发生后，甘肃华星煤业有限公司积极开展遇难者家属的安抚和善后处理工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失和事故类别

（一）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）和有关规定统计，事故直接经济损失157.56万元。

（二）事故类别

通过现场勘查、调查取证分析认定，本起事故为其他事故。

四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

（一）直接原因

支护工王某新违章在运输顺槽刮板输送机运行过程中架设抬棚作业，被刮板输送机运出的大块煤矸撞倒单体液压支柱砸中其颈部受伤致死。

（二）间接原因

1.现场管理不到位。事故当班违章平行交叉作业，未对架设抬棚作业地点进行安全确认盲目组织生产；支护工架设抬棚作业，未安排专人监护，单体液压支柱随意摆放，未采取防倒措施或可靠限位，工作面正常生产后，支护工单人单岗继续进行架设抬棚作业。

2.风险管控及隐患排查不到位。矿井对平行交叉作业存在的事故风险漏管失控，现场人员作业前对存在的风险不能有效的辨识和防范；当班带班矿领导、跟班副队长及安检员对2502综放工作面监督巡查不力，未及时排查出事故地点巷道高度和抬棚支护不满足要求、前部刮板输送机机头与1#过渡支架之间的通道处未安设防护链或其他安全防护装置、未设置行人过桥的安全隐患。

3.安全教育培训不到位。未认真组织开展新工人岗前培训，新工人上岗前仅安排自行抄写学习资料自学，不注重培训方式和质量，安全教育培训流于形式；作业前对相关规程和安全技术措施贯彻学习不到位，现场执行不落实；从业人员安全意识淡薄，辨识和防范事故风险能力不足，自保互保联保意识差。

（三）事故性质

通过调查取证、现场勘查和查阅相关资料，综合分析认定：本起事故是生产安全责任事故。

五、事故责任及处理建议

（一）事故责任人员的处理建议

鉴于综采队支护工在事故中遇难，免予追究责任。建议对综采队跟班副队长、队长，安检员、安全副总工程师兼人力资源部部长、生产副总工程师兼生产技术部部长、安全副总工程师兼安检部部长、机电副总工程师兼机运部部长、生产副矿长、安全副矿长等9人给予警告，并处行政罚款；对矿长处上一年年收入百分之四十的行政罚款。

（二）事故责任单位的处理建议

2024年5月19日03时00分许，甘肃华星煤业有限公司发生一起事故，造成1人死亡。本起事故是生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议对甘肃华星煤业有限公司处70万元的罚款。

六、事故防范和整改措施

（一）严格现场安全管理。落实矿领导、班队长带班跟班制度和安检员现场盯守制度，加大采煤工作面端头及两道超前支护管理，细化安全技术措施，修订完善采煤工作面作业规程和各工种岗位操作规程，加强现场监护作业，杜绝违章平行交叉作业等行为。加快推进井下所有作业地点“无监控不作业”，发挥“人防”“技防”保安作用，不断提升现场管控能力和水平。

（二）加强风险管控和隐患排查治理。组织开展采掘作业规程、措施编制及现场执行专项整治活动，及时消除事故隐患。建立煤矿隐患排查治理考核机制，加强对矿领导带班下井、职能部室巡查指导、安检员盯守的监督管理，发动全员参与风险排查、分级管控、隐患治理，切实提升现场作业人员发现问题、解决问题的强烈意愿和能力水平，使风险得到全面有效管控。

（三）加强职工安全教育培训。严格管理新工人上岗，严格落实“师带徒”制度，严禁新工人单岗作业。进一步提高职工培训质效，定期观看各类安全警示教育片，提升职工安全意识、自保互保联保能力和应急处置能力。及时开展作业规程、操作规程和安全技术措施贯彻学习，加强对职工安全知识技能抽考，确保职工理解掌握规程措施内容和要求，提升遵规守章意识，杜绝培训流于形式。

（四）严格落实企业主体责任。着重加强矿井区队、班组建设，配齐配强安全管理人员和专业技术人员，全面提升区队、班组的组织管理能力，充分发挥班组在安全生产中的基础性关键性作用，将其作为保障矿井安全的第一道防线，通过强化班组成员的安全意识和技能培训，提升全员识别隐患和防范风险的能力，有效减少和杜绝违章指挥、违章操作、冒险作业等行为。

（五）严格落实地方监管责任。华亭市人民政府及其有关部门要深入宣传贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述，切实增强抓好安全生产工作的责任感和紧迫感，不折不扣推动《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》落实落地落细，逐条落实《国务院安全生产委员会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》相关责任主体任务清单，扎实开展矿山安全治本攻坚三年行动，提升煤矿本质安全水平；指导甘肃华星煤业有限公司制作本起事故警示教育片，针对事故暴露出的突出问题，督促矿山企业举一反三，落实整改，严防重蹈覆辙。