溪湖火连寨正源矿业有限公司“12·19” 一般冒顶片帮事故调查报告
目录
一、 事故基本情况1
(一)事故发生单位及相关单位概况1
1.发包单位基本情况2
2.承包单位基本情况2
3.监理单位基本情况3
4.相关合同签订情况4
1.本溪市正源矿业有限公司5
2.本溪市六合建筑工程有限公司5
3.甘肃蓝野工程监理有限公司沈阳分公司5
(三)事故发生经过5
(四)事故现场情况6
(五)人员伤亡和直接经济损失情况6
二、事故应急处置及评估情况6
(一)事故信息接报及响应情况6
(二)事故现场应急处置情况7
(三)医疗救治和善后情况7
(四)事故应急处置评估7
(五)安全监管情况8
三、事故原因分析9
(一)直接原因分析9
(二)间接原因分析9
四、对事故责任单位和责任人的处理建议10
(一)事故责任单位处理意见10
(二)相关责任人处理意见11
五、事故防范措施13
2024年12月19日20时05分，本溪市正源矿业有限公司井下+205米中段发生一起冒顶片帮事故，造成撬毛监护工李XX死亡，直接经济损失300万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律规定，经溪湖区政府同意由区应急管理局牵头会同公安溪湖分局、区总工会成立本溪市正源矿业有限公司“12·19”一般冒顶片帮事故调查组(以下简称事故调查组)，对此次事故展开调查，邀请区纪委监委介入调查，并聘请有关专家成立技术组参加事故调查。
本溪市安委会办公室于12月23日向溪湖区人民政府下发《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》(本安委办督〔2024〕11号)，对该起事故进行挂牌督办。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”原则，通过事故现场勘查、查阅相关资料、调查询问相关当事人等方式对事故展开调查。
经调查认定，本溪市正源矿业有限公司“12·19”一般冒顶片帮事故系一起因工人在排险作业过程中违章操作造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.发包单位基本情况
2011年本溪市正源矿业有限公司(以下简称正源公司)露天开采结束，办理了深部扩界并取得了采矿许可证及安全生产许可证，年生产规模为9万吨/年。采矿许可证于2021年12月2日到期，随后一直处于停产状态。
2021年2月20日取得了本溪市溪湖区市场监督管理局换发的《营业执照》。统一社会信用代码：9121050331870XXXXW;注册资本：人民币伍拾万元整;类型：有限责任公司;法定代表人：秦XX;营业期限：2014年12月9日至长期;经营范围：铁矿地下开采、砂石销售;住所：辽宁省本溪市溪湖区火连寨办事处三会厂村X组XX号。
正源公司于2024年5月7日取得辽宁省自然资源厅下发的采矿许可证。证号：C210000201004212006XXXX;开采矿种：铁矿;生产规模：15万吨/年;矿区面积：0.4136平方公里;有效期限：2021年12月3日至2030年6月17日。
正源公司于2024年12月2日取得了辽宁省地方矿山安全监督管理局下发《关于本溪市正源矿业有限公司(三会厂铁矿)扩大产能地下开采建设项目安全设施设计的批复》(辽矿安函字〔2024〕71号)，基建期24个月，从2024年12月2日至2026年12月1日。
2.承包单位基本情况
本溪市六合建筑工程有限公司(以下简称六合公司)于2022年10月20日取得本溪市溪湖区市场监督管理局下发的《营业执照》。统一社会信用代码：91210500701581XXXX;注册资本：人民币伍仟万元整;类型：有限责任公司;法定代表人：夏XX;营业期限：1999年3月15日至2054年3月15日;经营范围：矿山工程施工、房屋建筑工程总承包等;住所：本溪市溪湖区火连寨寨中路。
六合公司于2024年6月15日取得辽宁省住房和城乡建设厅下发《建筑业企业资质证书》。资质类别及等级：矿山工程施工总承包贰级;有效期至2024年6月15日，并延期至2029年6月15日，证书编号：D22104XXXX。
六合公司于2021年12月27日取得由辽宁省应急管理厅下发的《安全生产许可证》。编号：(辽)FM安许证字〔2021〕YE05XXXX号;许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业;有效期：2021年12月27日至2024年12月26日。2024年12月5日辽宁省地方矿山安全监督管理局下发的《安全生产许可证》。编号为(辽)FM安许证字〔2024〕Z0067号;许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业;有效期：2024年12月27日至2027年12月26日。
3.监理单位基本情况
甘肃蓝野建设监理有限公司(以下简称蓝野公司)于2023年12月22日取得中华人民共和国住房和城乡建设部下发《工程监理资质证书》，证书编号：E16200XXXX;经济性质：有限责任公司;资质等级：工程监理综合资质;有效期至2028年12月22日。2024年1月22日，蓝野公司研究决定设立蓝野公司沈阳分公司并下发《关于成立沈阳分公司的决定》(蓝野监字〔2014〕3号)。
蓝野公司沈阳分公司成立于2014年2月7日，2024年5月20日取得沈阳市和平区市场监督管理局换发的《营业执照》。统一社会信用代码912101020889XXXXXG;类型：有限责任公司分公司;负责人徐XX;经营范围：工程监理、技术咨询服务等。
4.相关合同签订情况
正源公司与六合公司于2024年12月1日签订《工程承包合同》。工程名称：本溪市正源矿业有限公司(三会厂铁矿)建设项目。工程范围：辽宁源达矿业有限公司安全设施设计设计范围。工程内容：矿井建设、开掘巷道。合同期限：2024年12月1日至基建期结束。
正源公司与六合公司于2024年11月15日签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。工程名称：本溪市正源矿业有限公司(三会厂铁矿)建设项目。工程地点与范围：本溪市溪湖区三会厂村。工程承包主要内容：矿井建设、开掘巷道、采矿等。工程工期：2024年11月15日至2025年11月15日。
正源公司与蓝野公司沈阳分公司于2024年12月9日签订《建设工程委托监理合同》，合同编号：(2024)年第(026)号;项目名称：本溪市正源矿业有限公司(三会厂铁矿)地下开采建设项目;监理工期：2024年12月9日至2025年11月30日。
(二)事故发生单位安全管理情况
1.正源公司
该单位安全管理机构健全，五职矿长及专业技术人员配备齐全，企业主要负责人、安全管理人员安全资格证书、特种作业人员操作证齐全并均在有效期内。
2.六合公司
该单位安全管理机构不健全，专业技术人员不齐全，企业主要负责人离职(代管人员无资格证书)、安全管理人员安全资格证书、特种作业人员操作证不齐全。企业编制了全员安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，安全操作规程齐全。
3.蓝野公司沈阳分公司
该单位任命了总监理工程及项目专业监理工程师，由于本溪市正源矿业有限公司未向监理公司提供施工图纸、施工组织设计等基础资料，监理公司未进入现场履行监理职责。
(三)事故发生经过
2024年12月19日19时40分，六合公司驻正源公司项目部实际负责人高XX(无主要负责人证件)班前会后，驾驶皮卡车运送李XX(撬毛监护工)、李XX(凿岩工)、刘XX(凿岩工)、张XX(排水工无证)、艾XX(排水工无证)共计6人入井进行作业。李XX、李XX、刘XX为一组对+205中段下行40米巷道右侧起拱线处进行排险作业。
20时05分，李XX对顶板浮石进行检撬过程中，由于浮石比较大，在旁监护人员李XX帮忙一起用钎子(长约3米)进行浮石排险，排险过程中浮石发生冒落，将李XX头部及右臂砸伤，现场李XX头部、眼角、鼻子、耳朵均有少量出血，右胳膊断裂。
(四)事故现场情况
根据事故现场的勘查，事故地点在井下+205米中段下行40米处巷道右侧起拱线处，巷道断面4米×4.5米(宽×高)冒落石块0.6米×0.6米×0.4米(长×宽×厚)。
事故地点仅靠工人头灯照明，视线条件不良。
事故地点未按照安全设施设计要求进行光面爆破。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡(李XX，男，43岁，住址：湖北省谷城县紫金镇XXX村X组，身份证号码：42062519811104XXXX)，直接经济损失300万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
12月19日20时05分，高XX接到事故报告后第一时间到达事发现场，并将伤者李XX送医院救治。
21时00分，高XX向溪湖区应急管理局报告事故情况。
21时02分，高XX将李XX送至本溪市中心医院急救中心。
(二)事故现场应急处置情况
事故发生后，现场作业人员刘XX立即对李XX进行急救，随后安排李XX进行现场看护，然后向井上跑去寻求救援。现场负责人高XX在井下听到呼救后，立即赶到事故现场查看，随即到+205米中段车场取车，驾驶皮卡车至事发地点将伤者李XX抬至皮卡车后座，紧急送至本溪市中心医院急救中心。
(三)医疗救治和善后情况
21时02分，高XX驾驶皮卡车将李XX送至本溪市中心医院急救中心，经医生检查后已无生命体征，于21时07分宣布李XX死亡。
宣布伤者死亡后，高XX立即通知李XX家属，并于12月22日与家属协商达成赔偿协议。
(四)事故应急处置评估
事故发生后，现场作业人员刘XX立即对李XX进行急救，及时呼叫救援，第一时间将伤者运送至本溪市中心医院急救中心，同时高XX向溪湖区应急局进行了事故报告，溪湖区应急局接到事故报告后，分别向区政府和市应急局进行电话汇报，市、区应急局有关人员立即赶赴事故现场，详细了解事故发生情况后形成事故简报，向本溪市委、市政府、省应急厅、国家矿山安全监察局辽宁局进行事故报告，综合分析事故应急处置得当。
(五)安全监管情况
2024年12月3日，正源公司向溪湖区应急局提交施工单位备案资料，经审查提出问题11条，要求企业立即进行补充完善。
2024年 12月6日，正源公司生产矿长、安全矿长参加了溪湖区应急局组织辖区内非煤矿山企业在局会议室收看《学习省政府 国家矿山安全监察局领导同志关于我省近期矿山事故指示精神》视频会议，会后溪湖区应急局主要领导针对会议精神并结合近期“两节”“两会”重要时间节点对非煤矿山安全生产工作作出进一步安排部署。
2024年12月9日，正源公司施工单位备案资料齐全后，溪湖区应急局聘请2名非煤矿山专家到正源公司对建设项目开工前进行现场核查。通过现场核查正源公司“五职矿长”、“五科人员”齐全均到达现场，施工单位(六合公司)“三项岗位”人员齐全证件均在有效期内均到达现场。专家共计提出5条问题，要求企业立即进行整改，并提出了复工建设前，要对斜坡道及井下各工作面认真做好隐患排查工作，保证矿山“六大系统”运转正常，主扇要强制24小时通风，严格落实井下顶板分级管理制度，入井人员要佩戴自救器，每班佩戴便携式气体检测仪，符合条件后方可进行施工建设。
2024年12月11日，正源公司5条问题均已完成整改并通过了2名专家的确认。溪湖区应急局向本溪市正源矿业有限公司下发《溪湖区应急管理局关于加强本溪市正源矿业有限公司(三会厂铁矿)扩大产能地下开采建设项目期间安全监管意见的函》(溪应急发〔2024〕41号)文件，要求正源公司、六合公司、蓝野公司沈阳分公司要严格履行职责确保企业基建期间安全生产工作。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
事发巷道顶板围岩原生节理发育，李XX作为辅助照明人员作业时站位靠近危险区域，现场仅靠头灯进行照明，没有认真观察顶板浮石情况违章[1]帮助撬毛顶板岩石冒落将李安贵砸伤致死，是事故发生的直接原因。
(二)间接原因分析
1.正源公司安全管理工作存在疏漏，在监理公司未入场时允许施工单位开工建设，未能及时发现施工单位“三项岗位”人员缺失问题，主要负责人、安全矿长、生产矿长未能及时到井下现场进行履职工作。
2.六合公司安全管理不到位，针对项目部“三项岗位”人员不齐全问题未能及时发现制止，职工的安全风险意识低，安全教育培训流于形式，未认真落实顶板分级管理制度，未严格落实反“三违”工作要求，未严格按照设计进行光面爆破。
3.溪湖区应急局在非煤矿山领域安全监管方面存在疏漏，在监督本辖区内非煤矿山企业落实安全生产主体责任方面存在缺失。
四、对事故责任单位和责任人的处理建议
(一)事故责任单位处理意见
1.正源公司安全管理工作存在疏漏，在监理公司未入场时允许施工单位开工建设，未能及时发现施工单位“三项岗位”人员缺失问题，主要负责人、安全矿长、生产矿长未能及时到井下现场进行履职工作，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[2]和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款[3]之规定，建议依法对正源公司处人民币柒拾万元罚款的行政处罚。
2.六合公司安全管理不到位，针对项目部“三项岗位”人员不齐全问题未能及时发现制止，职工的安全风险意识低，安全教育培训流于形式，未认真落实顶板分级管理制度，未严格落实反“三违”工作要求，未严格按照设计进行光面爆破，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款之规定，建议依法对六合公司处人民币陆拾伍万元罚款的行政处罚。
3.溪湖区应急局在非煤矿山领域安全监管方面存在疏漏，在监督本辖区内非煤矿山企业落实安全生产主体责任方面存在缺失。建议溪湖区应急局向溪湖区政府作出深刻检查。
(二)相关责任人处理意见
1.李XX，六合公司撬毛监护工。在照明不充足时未能及时确定顶板安全程度违章帮助撬毛对事故发生负有直接责任。鉴于李XX在事故中死亡，免予追究其相关责任。
2.马XX，六合公司项目部安全科科长，对井下安全检查流于形式，未能有效履行安全生产职责，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[4]之规定，建议暂停其安全生产有关资格60日，并处上一年年收入的30%罚款的行政处罚。
3.高XX，六合公司项目部现场负责人，在未取得安全管理人员资格证，未及时向应急管理部门报备施工单位“三项岗位”人员缺失情况，在“六大系统”未恢复正常运转前进行建设项目作业，未按照设计要求对巷道进行光面爆破，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格60日，并处上一年年收入的30%罚款的行政处罚。
4.任X，六合公司副总经理(主要负责人)，针对下属项目部安全管理不到位，在未确认项目部人员及现场符合开工条件下项目部擅自开工，未有效履行安全生产职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[5]之规定，建议处上一年年收入的40%罚款的行政处罚。
5.夏XX，六合公司总经理(法人)，作为公司法定代表人对下属项目部安全管理和安全检查不到位，未有效履行安全生产职责，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议处上一年年收入的40%罚款的行政处罚。
6.潘XX，正源公司生产矿长，负责矿山生产工作。落实矿山安全生产责任存在漏洞，未能及时到现场进行履职，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格60日，并处上一年年收入的30%罚款的行政处罚。
7.朱X，正源公司安全矿长，负责矿山安全工作。落实矿山安全生产责任存在漏洞，未能及时到现场进行履职，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产有关资格60日，并处上一年年收入的30%罚款的行政处罚。
8.宋XX，正源公司矿长(主要负责人)，在监理公司未入场时同意项目部人员入井作业，对施工单位人员审核不严谨，未落实领导带班入井制度，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议处上一年年收入的40%罚款的行政处罚。
9.秦XX，正源公司总经理(法人)，作为公司法定代表人对施工单位、监理单位审核不严谨，未督促矿长开展全面安全检查工作，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议处上一年年收入的40%罚款的行政处罚。
10.张XX，溪湖区应急局非煤矿山监察室科员，协助非煤矿山监察室主任对非煤矿山进行日常安全监管工作。在监督本辖区内矿山企业落实安全生产主体责任方面存在缺失，对事故发生负有责任，建议在溪湖区应急局内进行通报批评并调离原工作岗位。
11.王XX，溪湖区应急局非煤矿山监察室主任，负责辖区内非煤矿山日常安全监管工作。在监督本辖区内矿山企业落实安全生产主体责任方面存在缺失，对事故发生负有责任，建议向溪湖区应理局作出深刻书面检讨。
五、事故防范措施
(一)正源公司要加强对承包单位的安全管理，在开工前要保证监理单位入场并做好施工组织方案审查备案工作，同时对施工单位作业人员要及时进行审查，杜绝无证作业行为，严格落实矿领导双带班入井制度、顶板分级管理制度等，要确保井下“六大系统”有效运行并加强作业面照明。同时要举一反三，加强作业人员安全教育培训，杜绝“三违”行为，严禁非矿用车辆入井。井下主要巷道要严格按照设计要求进行光面爆破。
(二)六合公司要加强对下属项目部的安全管理，严格落实总公司的安全管理责任，举一反三立即对所有项目部进行全面排查，存在问题立即停工，严禁“带病作业”。针对正源公司项目部要重新组建队伍，聘用有资质和实际工作经验的人员开展施工建设项目，同时要对项目部全体员工开展深刻的警示教育工作，增强从业人员安全生产意识，配备主要负责人、安全管理人员、工程技术人员及特种作业人员，要切实可以履行工作职责和岗位责任制，严禁不符合矿用车辆入井，从而提高全矿安全管理水平。针对大块不稳定岩石要利用撬毛台车进行检撬作业，同时严格按照顶板分级管理制度加强对顶板安全管理。
(三)溪湖区应急局要深刻吸取事故教训立即督导全区非煤矿山企业常态化开展安全隐患排查工作，重点是本溪市六合建筑工程有限公司负责生产建设的企业，发现问题要立即按照法律法规要求进行处理，同时要督促正源公司严格落实安全生产主体责任，加强对项目部的安全管理，组织全区非煤矿山企业开展事故警示教育活动，真正做到一矿出事故、全区受教育。
注解：
[1] 《排险工安全操作规程》1、必须备好撬工具及符合安全规定的照明;4、应选择站立平稳的位置，禁止站在浮石下面进行撬毛，处理浮石时，应注意检查有无带落其他岩石的可能。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。
[3] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款，事故发生单位对一般事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款:造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定：生产经营单位的其他负责人和安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万无以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款。
[5] 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;