贵州盘南煤炭开发有限责任公司响水矿井“7·7”机电事故调查报告
编制单位：贵州盘南煤炭开发有限责任公司
响水矿井“7·7”事故调查组
编制日期：2024年7月25日
贵州盘南煤炭开发有限责任公司响水矿井“7·7”机电事故调查报告
2024年7月7日13时06分，贵州盘南煤炭开发有限责任公司响水矿井(以下简称响水矿)播土区东二采区2#副斜井发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失262.8万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》(中编办发〔2021〕190号)等规定，2024年7月8日，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，会同六盘水市能源局，盘州市人民政府及市能源局、市应急局、市公安局、市总工会，成立贵州盘南煤炭开发有限责任公司响水矿井“7·7”机电事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。同时，邀请盘州市纪委监委介入事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并就调查中发现的问题提出防范措施建议，现将调查情况报告如下。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
响水矿位于盘州市南部，行政区划属响水镇、大山镇及保田镇管辖。井田走向长19千米，倾斜宽度2～8千米，面积67.3258平方千米。矿井有河西区、播土区2个生产井区，均有独立的生产系统。矿井设计产能为400万吨/年，核定生产能力400万吨/年，其中播土区300万吨/年(东二采区为210万吨/年，东一采区为90万吨/年);河西区100万吨/年。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等，矿井除28#煤层自燃倾向性等级为容易自燃煤层，其余煤层均为不易自燃煤层，所有煤层均具有煤尘爆炸危险性。响水矿由盘江精煤公司管理。
1.矿井持证概况
工商营业执照、采矿许可证、安全生产许可证均在有效期内。
矿井实行矿、区(科、厂)、队三级管理模式，设置有调度室、安检科、机运工区等职能单位、科室共26个;设置有专职通防、机电、地测、选煤副总工程师。公司五职矿长、特殊工种及专业技术人员配备齐全，现全矿在册职工人数3262人，各类专业技术人员187人，主体专业技术人员139人，全矿现有各类特种作业人员718人，均持证上岗。
党委书记陈某某主持响水矿党委全面工作，负责组织制定并实施安全生产教育及培训计划等工作;董事长、总经理车某主持公司董事会、经理层工作，负责响水矿安全、环保、生产、经营中的全面协调和管理工作，为公司安全生产第一责任人;总工程师熊某协助总经理负责“一通三防”、技术管理、地测、防治水、应急救援(技术业务)等工作;生产副总经理马某某协助总经理负责生产组织、开拓、掘进、巷修工作;安全副总经理沈某协助总经理负责安全管理、矿山救护、职工教育培训、职业病防治等工作;机电副总经理蒋某协助总经理负责机电运输、采煤、洗选加工、主要巷道及主要运输系统机电运输和采区机电的业务指导等工作。设有机电、通防、技术、安全、地测副总工程师各一名。
东二采区区长兰某，负责东二采区安全生产全面工作;党支部书记张某某，负责东二采区安全培训、教育全面工作;副区长苏某某，负责东二采区开拓巷道安全生产管理工作，分管掘三队等4个队组;副区长龙某某，负责东二采区机电运输管理工作;另设有分管采区采煤、开拓、技术的副区长4名，设有跟班副区长两名，分别负责四点班和零点班安全生产工作。
安全检查科负责全矿反“三违”和隐患排查治理工作，科长罗某(安全副总兼)负责安全检查科全面工作。
煤矿建立了《盘南煤炭公司安全生产管理制度汇编》《盘南煤炭公司机电运输管理制度汇编》等安全管理制度。
3.煤矿劳动组织情况
矿井作业方式为“三八制”，井下作业时间(早班8:00～16:00;中班16:00～24:00;夜班0:00～次日8:00)。
4.煤层赋存情况
井田内龙潭组地层含煤层20～40层，一般28层，总厚度23.14～44.85米，平均33.64米，井田内自上而下共有13层可采煤层，分别为3#、5-2#、5-3#、7#、9#、12-1#、17-1#、19#、20#、21#、23-1#、26#、28#煤层，主采煤层4层(3#、5-2#、17-1#、19#)，以焦煤、贫煤、瘦煤为主。均为突出煤层。
5.矿井主要生产安全系统
(1)开拓系统及采掘布置。矿井采用分区开拓，分河西区和播土区。播土区设有东一采区和东二采区，开拓方式为平硐+斜井开拓;东二采区开采水平标高为1420米。事故发生时，东二采区共布置有4个综采工作面(1个回收、2个回采、1个停采)，6个掘进工作面。
(2)通风系统。矿井采用分区式通风，通风方法为抽出式。
(3)排水系统。东二采区排水系统经主平硐自流至主场地净化站水池。
(4)供电系统。矿井双回路电源取自红果220kV变电站不同母线段，采用分列运行方式，任一回路电源均能担负矿井全部用电负荷。
(5)瓦斯抽采系统。全矿共建有3座永久瓦斯抽放泵站，实现了高低、负压抽采。
(6)提升运输系统。井下辅助运输通过防爆型柴油机单轨吊运送至各工作面。
(7)安全监控、人员定位及通信联络系统。安全监测监控系统型号为KJ70X型，人员定位系统为KJ251A型，通信联络系统为华为U1981型，应急广播系统为KXT223.1(A)型。
(二)事故地点情况及工作安排等情况
事故发生在东二采区2#副斜井井口往下200米处。2#副斜井方位为159°，该巷道总长1693米，事故发生地段巷道坡度-13°，巷道下宽4.6米，中高3.8米，采用锚杆+锚索+铁丝网+喷浆支护，巷道布置在19#与21#煤层之间，19#与21#煤层层间距20-25米。
东二采区地表水从2#副斜井排至主平硐流出，巷道底板被水流冲刷，巷道底板凹凸不平，局部高差约300毫米。
2#副斜井施工锚杆作业地点未安装视频。
2024年7月1日，生产副总经理马某某组织召开7月份生产作业计划会，安排在2#副斜井安装单轨吊，使用煤矿用液压锚杆钻车(以下简称钻车)施工锚杆，由东二采区负责施工和安装。
东二采区编制了《贵州盘南煤炭开发有限责任公司关于东二(下)2#副斜井煤矿用液压锚杆钻车使用、维护及检修的安全技术措施》(以下简称《措施》)要求，规定使用该系列钻车的巷道底板必须保证地板平整，施工锚杆前使用前部支撑机构顶住顶板。未制定《液压锚杆钻车司机岗位责任制》和《液压锚杆钻车操作规程》。未制定2#副斜井安装单轨吊的专项设计。
(三)企业(集团公司)概况
贵州盘江精煤股份有限公司为贵州能源集团有限公司下属的大二型国有企业，位于贵州省六盘水市红果经济开发区干沟桥，证照齐全有效。公司共管理10处煤矿，产能2220万吨/年。
公司配备有董事长、总经理、总工程师和分管安全、生产等副总经理，设置有安全管理部、机械动力部等5个职能部室。
公司每月对所属煤矿开展安全检查，2024年以来，对盘南煤炭公司开展安全检查91次，查处隐患问题1071条。事故发生前，最近一次检查为2024年6月7日，发现问题7条。
二、事故发生经过及应急处置评估情况
(一)事故发生经过
2024年7月7日7时50分，掘三队队长陈某某组织召开班前会，张某某、何某某、肖某某等18人参加，安排何某某(现场安全管理员)带领肖某某和国某某到2#副斜井使用液压锚杆钻车施工安装单轨吊轨道的锚杆。9时左右，何某某3人到达2#副斜井往下180米处，何某某负责操作钻车，肖某某负责更换锚杆钻车钎杆，国某某负责在钻车后方运锚杆、看电缆。至11时左右，在施工第7根锚杆时，因巷道离地表近，锚杆锚固失效。何某某向采区调度室汇报了情况，经掘三队队长陈某某同意后，将钻车移动到2#副斜井往下200米处施工锚杆，施工过程中，未使用钻车铲板铲平巷道底板，未将钻车前部支撑机构升起并牢固顶住顶板。13时06分，肖某某站在钻车左侧操作台，辅助何某某操作钻车，国某某在钻车后方拖钻车电缆，何某某站在钻车右侧操作台上操作钻车手柄，将钻臂往右帮摆动对准锚杆施工点过程中，钻车向右帮倾倒，将何某某挤压在下方，导致事故发生。
(二)应急处置及救援情况
事故发生后，肖某某、国某某立即开展施救，但由于钻车太重，未能将钻车抬起。肖某某到2#副斜井井口电话向采区调度员何某某报告了事故情况。何某某向矿调度室和采区领导报告了相关情况。采区书记张某某联系救护车在井口等候，13时25分，区长兰某带领陈某某及掘三队工人赶到现场开展救援，用葫芦将钻车提起后，将何某某救出，并送往盘江总医院抢救。15时06分，何某某经抢救无效死亡。
(三)善后处理情况
煤矿与遇难者家属达成赔偿协议，事故善后已妥善处理。
(四)事故应急处置评估
事故发生后，煤矿响应及时，应急处置过程中未发生次生事故。
(五)事故报告情况
事故发生后，煤矿于13时47分，先后向盘州市能源局、盘州市人民政府和国家矿山安全监察局贵州局报告了事故情况。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失
经调查认定，该起事故造成1人死亡，直接经济损失262.8万元。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
作业人员操作液压锚杆钻车施工锚杆孔时，未铲平巷道底板并稳固钻车，钻车摆动钻臂时失稳侧翻，将作业人员压住，导致事故发生。
(二)间接原因
1.风险研判不到位。安排使用钻车在2#副斜井施工锚杆前，未对2#副斜井巷道情况开展风险研判，2#副斜井长期被水流冲刷，底板凹凸不平。
2.安全培训不到位。未针对锚杆钻车使用开展专门培训并考核合格，锚杆钻车操作人员为综掘机司机，仅由综机办工作人员指导约2小时，对钻车的性能、操作不熟练。
3.技术管理不到位。一是安排在2#副斜井安装单轨吊前，未制定专项设计，未明确安装技术要求;二是《措施》编制不完善且落实不到位，编制前，未现场勘查巷道条件，没有按《措施》要求保证巷道平整。三是响水矿已使用6台液压锚杆钻车，未制定钻车司机岗位责任制，未制定钻车操作规程。
4.“双全日”工作不到位。一是隐患排查不到位。2#副斜井长期被水流冲刷、无人行走、无人检查，底板凹凸不平，未施工专门的排水沟。二是“安全两员”责任落实不到位，未按《措施》要求配备安全员现场盯守。三是未落实“无视频不作业”工作要求，现场未安装视频监控。四是未制定锚杆钻车操作人员岗位“明白卡”。
5.上级公司督促有差距。盘江精煤公司督促响水矿抓实查“三违”反“三违”工作有差距，督促煤矿落实“安全两员”、“无视频不作业”不到位，对煤矿规章制度和规程措施落实情况监督检查不到位。
(三)事故性质
经调查认定，响水矿“7·7”机电事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡，不在追究责任的人员
何某某，钻车操作人员，现场安全管理员。安全意识淡薄，使用钻车施工锚杆前，未按《措施》要求，铲平巷道底板并稳固钻车。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
(二)对事故有关责任人员处理建议
1.陈某某，东二采区掘三队队长，负责掘三队全面管理工作。对掘三队安全管理不力，组织查“三违”反“三违”工作不到位，对2#副斜井使用钻车施工锚杆的风险研判不到位。违反了《煤矿安全规程》第八条第三款规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币伍仟元整(¥5,000.00)。
2.苏某某，中共预备党员，2024年6月任东二采区副区长，暂未取得安全生产管理从业资格证，负责采区掘进安全生产管理工作，分管掘三队。对掘三队职工安全教育不到位，对2#副斜井施工锚杆的技术措施跟踪督促不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)、(七)项规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，处上一年年收入20%的罚款计人民币叁万零玖佰元整(¥30,900.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予记大过处分。
3.孙某，中共党员，东二采区技术副区长，负责采区技术管理工作。对采区技术管理不到位，编制《措施》前未现场勘查2#副斜井巷道施工条件，未制定安装单轨吊、施工锚杆的《专项设计》。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(一)、(五)项规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格(证号：530302********2433)，并处上一年年收入20%的罚款计人民币柒万壹仟玖佰元整(¥71,900.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予记过处分。
4.兰某，中共党员，东二采区区长，负责采区全面工作。组织采区开展“双全日”工作不力，查“三违”反“三违”工作不到位，落实“无视频不作业”不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格(证号：522723********0016)，并处上一年年收入20%的罚款计人民币壹拾壹万贰仟贰佰元整(¥112,200.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予记过处分。
5.张某某，中共党员，东二采区党支部书记，负责采区职工教育培训等工作。对职工的教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格(证号：520202********7330)，并处上一年年收入20%的罚款计人民币壹拾贰万伍仟捌佰元整(¥125,800.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予记过处分。
6.罗某，中共党员，安全副总工程师兼安检科科长，负责安检科全面工作。安全风险管控及隐患排查不深入，查“三违”反“三违”工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格(证号：522323********1352)，并处上一年年收入20%的罚款计人民币柒万玖仟捌佰元整(¥79,800.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予记过处分。
7.董某，中共党员，机电副总工程师，负责机电运输技术管理、措施审批等工作。对《措施》的审查把关不严。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(一)项规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格(证号：520202********3611)，并处上一年年收入20%的罚款计人民币捌万贰仟壹佰元整(¥82,100.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予记过处分。
8.蒋某，中共党员，机电副总经理，负责全矿机电运输管理、新装备运用并保证安全措施有效落实等工作。对使用钻车的安全技术措施落实情况的跟踪督促不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格(证号：522221********201X)，并处上一年年收入25%的罚款计人民币壹拾伍万伍仟柒佰元整(¥155,700.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予记过处分。
9.沈某，中共党员，安全副总经理，负责全矿安全管理、职工安全教育培训等工作。隐患排查治理和督促落实“安全两员”职责不到位，查“三违”反“三违”工作、职工安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)、(五)项规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格(证号：610113********0031)，并处上一年年收入25%的罚款计人民币壹拾叁万壹仟捌佰元整(¥131，800.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予记过处分。
10.马某某，中共党员，生产副总经理，负责全矿生产准备、掘进、开拓工作，分管东二采区。督促东二采区安全生产责任制落实不到位，对分管采区安全生产工作督促落实不力。安排在2#副斜井使用钻车施工锚杆，对作业地点的风险研判和钻车使用的安全措施督促不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格(证号：640204********2059)，并处上一年年收入25%的罚款计人民币壹拾陆万零贰佰元整(¥160,200.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予记过处分。
11.陈某某，中共党员，党委书记，负责组织制定并实施煤矿安全生产教育及培训计划等工作。对职工安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，处上一年年收入30%的罚款计人民币贰拾伍万玖仟伍佰元整(¥259,500.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予警告处分。
12.车某，中共党员，董事长、总经理，为煤矿安全生产第一责任人，负责响水矿安全生产全面管理工作。督促检查本单位安全生产工作不力，组织开展“双全日”工作不到位，查“三违”反“三违”工作不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项规定，处上一年年收入40%的罚款计人民币贰拾玖万叁仟伍佰元整(¥293,500.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予记过处分。
13.汤某，中共党员，盘江精煤公司安全管理部副主任(主持工作)。联系响水矿安全生产工作，督促响水矿安全生产工作有差距。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，并处上一年年收入20%的罚款柒万贰仟壹佰元整(¥72,100.00)。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予警告处分。
以上有关单位人员中属于中共党员的，由有管理权限的党组织或纪检监察机关依纪依规处理。
(二)对事故责任单位的处理建议
响水矿查“三违”反“三违”工作不力，安全风险管控措施落实不到位。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项规定，建议处罚款人民币柒拾万元整(¥700,000.00)。
六、事故防范措施
(一)强化风险研判，加强现场管理和重点时段管控。煤矿要严格落实《国家矿山安全监察局贵州局 省能源局 省应急厅关于切实加强矿山现场安全管理和重点时段安全管控工作的通知》要求，做好重点工程事前研判、事中监管、事后总结和重点时段现场安全管控等工作。
(二)加强职工安全培训，保障规程措施的现场落实。煤矿要强化职工安全教育培训工作，特别是新设备使用的操作和安全技术措施，完善岗位明白卡，定期组织从业人员对规程措施进行贯彻学习，保障从业人员掌握规程措施相关要求，并强化规程措施的执行、落实及监督检查，防止违章作业。
(三)强化技术管理，提高规程措施的针对性和有效性。煤矿要结合现场施工条件制定针对性的作业规程和安全技术措施，并组织贯彻学习，强化监督检查，确保落到实处。
(四)深入开展“双全日”工作，进一步抓好全员查“三违”反“三违”工作。煤矿要抓好“安全两员”管理，保障“安全两员”待遇，并严格考核，督促“安全两员”履职到位。建立健全隐患发现奖励机制，通过激励手段促使全员查“三违”反“三违”，并对“三违”行为严格按照制度进行登记、问责。严格落实“无视频不作业”工作要求，安排专人管理井下各作业地点视频监控，定期每天查看视频，全员、多渠道查“三违”反“三违”。
(五)上级公司要强化煤矿安全管理。盘江精煤公司要认真落实对所属煤矿的管理责任，督促所属煤矿深刻吸取事故教训，抓实反“三违”和“安全两员”制度落实的日常监督、检查、考核，切实提升煤矿安全基础，确保安全生产。
附件：响水矿“7·7”机电事故地点示意图
贵州盘南煤炭开发有限责任公司“7·7”事故调查组
2024年7月25日
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