海南金昌金矿有限公司“11·01”一般冒顶片帮事故调查报告
海南金昌金矿有限公司“11·01”一般冒顶片帮事故调查报告
日期：2024年12月25日
目录
一、事故基本概况2
(一)事故发生单位及相关单位概况2
(三)事故当班作业情况5
(四)事故发生经过5
(五)人员伤亡情况和直接经济损失情况7
二、事故应急处置情况7
(一)事故信息报告及响应情况7
(二)政府有关部门应急处置情况8
(三)事故善后处理情况8
三、事故原因分析9
(一)事故直接原因：9
(二)事故间接原因：9
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议10
(一)对事故责任单位责任认定及处理建议10
(二)对事故责任人的责任认定及处理建议11
五、整改和防范措施建议15
海南金昌金矿有限公司“11·01”一般冒顶片帮事故调查报告
2024年11月1日9时许，海南省昌江黎族自治县(以下简称“昌江县”)叉河镇海南金昌金矿有限公司井下+63米水平临时通风天井发生一起片帮事故，造成1人遇难，直接经济损失约160万元人民币。
事故发生后，昌江县政府高度重视，当日由县应急管理局牵头会同县公安局、县自然资源和规划局、县综合行政执法局、县总工会、叉河镇人民政府等有关部门第一时间赶赴现场开展应急处置和现场勘查取证等工作。2024年11月9日，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》(矿安〔2023〕7号)的规定，县政府成立了由县应急管理局牵头会同县公安局、县自然资源和规划局、县综合行政执法局、县总工会、叉河镇人民政府等有关部门组成的事故调查组。调查组依法依规对该起事故进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和研究分析，依法查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，昌江县叉河镇海南金昌金矿有限公司“11·01”一般冒顶片帮事故是一起因凿岩工在井下+63米水平临时通风天井架设爬梯准备检撬浮石(险石)工作中违反安全操作规程，导致天井顶部片帮，砸中作业人员头部和胸腹部致死的一般生产安全责任事故。
一、事故基本概况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.海南金昌金矿有限公司
海南金昌金矿有限公司位于昌江县叉河镇，成立于1997年，法定代表人：陈帮政;矿区总面积为1.089km2，开采标高+160米至-635米，开采方式为地下开采，生产规模为14.85万吨/年，事故发生时，采矿许可证、安全生产许可证和营业执照均在有效期。
海南金昌金矿有限公司成立了安全生产委员会，主要负责人和分管安全副总经理分别担任安全生产委员会主任、副主任。安全生产委员会成员由各单位、部门负责人组成。安全生产委员会日常工作机构为安全生产委员会办公室(安委办)，负责公司日常安全生产管理工作，安委办设在安全生产部。 2.事故地点有关情况事故地点为井下+63米水平正在施工的通风天井，由灵宝市川灵矿业有限责任公司驻海南金昌金矿项目部(以下简称“川灵项目部”)负责掘进施工，采用普通钻爆法，施工完成后作为临时通风;天井断面规格为1.5m×1.5m，方位320°，倾角50°左右，高度为45m左右，掘进工程量101m³。该天井布置于片岩与花岗质糜棱岩接触带内，围岩稳定性一般;事故发生时，该天井已施工倾斜长度为28m。 3.灵宝市川灵矿业有限责任公司及项目部(工程项目施工承包单位)海南金昌金矿有限公司现有1家外包施工单位，即灵宝市川灵矿业有限责任公司，该公司为矿山工程施工总承包贰级资质，事故发生时，该公司施工资质证书、安全生产许可证均在有效期;该公司在海南金昌金矿有限公司设立项目部，并于2024年7月1日签订了《金昌公司安设工程承包合同》和《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，约定了各自的安全生产管理职责。
灵宝市川灵矿业有限责任公司项目部经理为裴某某、副经理(主要负责人)为周某某、施工队长(安全管理人员)为雷某某。上述3人均取得安全管理人员资格证并在有效期。
(二)事故发生单位安全管理情况
1.部门设置及安全管理情况
(1)部门设置
海南金昌金矿有限公司内设10个部门，分别为经理办、总工办、安环部、工程部、技术部、企管部、财务部、综合办公室、选矿厂、“川灵项目部”。
(2)“五职矿长”设置
海南金昌金矿有限公司按要求配备了“五职矿长”，成立了安全生产工作领导小组，配备了专职安全生产管理人员，负责矿区安全生产管理工作;矿长(主要负责人)：陈加鹤(长期休假);执行总经理：沈某某(代行主要负责人职责);总工程师：周某某;生产副矿长：胡杨;安全副矿长：张某;机电副矿长：刘丙智。
(3)安全管理情况
海南金昌金矿有限公司建立了全员安全生产责任制，主要负责人是矿区安全生产的第一责任人，全面负责矿区安全生产工作，每月组织对矿区进行一次全面安全检查，每月组织召开矿区安全例会，研究解决矿区生产安全问题;矿区总工程师是矿区技术负责人，全面负责矿区生产技术管理工作，分管总工办，对生产技术日常管理工作进行检查和指导;生产副矿长负责矿区的生产计划和统筹协调工作，分管工程技术部、生产部，负责分析研究推进生产工作，每天做好生产作业安排;安全副矿长是矿区安全生产的直接责任人，分管安环部，负责矿区日常井下开采安全生产管理工作，每天安全员等管理人员下井检查安全生产工作情况，及时检查和处理安全隐患和安全问题，定期组织召开班组安全会议和矿区安全会议，研究解决生产安全问题;机电副矿长是矿区机电设备负责人，负责机电设备管理工作，分管机电设备部，定期组织下井巡查机电设备运行情况，辅助解决日常机电设备各类问题，以确保机电设备正常运行。
海南金昌金矿有限公司对“川灵项目部”实施统一管理，配备了采矿、机电、地质、地测等工程技术人员，对“川灵项目部”进行安全生产监督检查、安全生产绩效考核等。
(三)事故当班作业情况
11·01事故当日，安全设施重大变更基建工程施工当班计划5个工作面，计划入井人员11人，实际入井11人，一是II号井(安设工程井)：当班3个工作面，包括二中段反井钻硐室掘进当班有2名凿岩工作业。二中段运输巷风水管路改造当班3个工人;+63米水平临时通风天井掘进当班2名凿岩工(事故发生工作面);二是III号井(安设工程井)：当班有两个工作面，包括八中段南西泄水巷道掘进，当班有2名凿岩工作业;八中段水仓掘进，当班有2名凿岩工作业。
(四)事故发生经过
2024年11月1日上午6时30分，事故死者李某某和同班作业人员杨万辉入井，携带安全绳、排险杆等工具到达事故作业地点后，进行凿岩作业前的爬梯架设和撬毛除险，上午8时20分左右二人在架设爬梯过程中，天井顶部发生片帮，片帮掉落的约几十公斤岩石砸中了事故死者李某某后其摔倒在渣石堆上(见事故现场示意图和现场图片)。
事故现场示意图
事故现场现场伤员倒地处 事故发生天井片帮处
事故现场带有血迹的石块
(五)人员伤亡情况和直接经济损失情况
1.该起事故共造成1人死亡，没有其他人员受伤和财产损失。事故死者情况：李某某、性别：男;民族：汉族，年龄：51岁 ;家庭住址：重庆市巫山县骡坪镇金水村3组身份证号码：512xxxxxxxxxxxx095。系海南金昌金矿有限公司“川灵项目部”凿岩工。
2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T-6721)有关规定统计，该起事故造成直接经济损失约160万元人民币。
二、事故应急处置情况
(一)事故信息报告及响应情况
事故发生后，同班作业人员杨万辉看到受伤的李某某瘫倒在渣石堆上，头部留了很多血，不敢贸然施救，于8时30分左右升井到井口办公室向值班井长李召学报告;李召学接到报告后立即组织项目部人员下井施救，并于8时46分向公司安全副总张某电话报告井下事故情况;8时47分，张某向公司执行总经理沈某某电话报告事故情况;9时，海南金昌金矿有限公司安全副矿长张某向县应急局电话报告事故发生情况，10时51分县应急管理局电话报告省应急管理厅、国家矿山安全监察局广东局。
事故上报完后凿岩工杨万辉、值班井长李召学两人协同工程部经理苏家勇赶往事故现场组织救护。期间项目部现场负责人何长元于8时46分拨打120急救电话。8时55分左右受伤人员由项目部救援人员救援升井，升井后的伤员头部有较大的头皮撕裂伤，但神志清醒，能简单的交流，随后经简单的包扎后由项目部派皮卡车将伤者送往医院。运送途中在叉坝公路交叉口500米左右的位置与前来救援的120急救车汇合，医护人员接到伤者后对伤者现场进行了急救，急救时长约四十分钟，约9时42分宣布抢救无效死亡。
(二)政府有关部门应急处置情况
2024年11月1日9时，昌江县应急局接到事故报告后，立即通知县公安局、县资规局、综合行政执法局、县总工会、叉河镇政府等部门和单位的有关领导等部门人员，第一时间赶赴事故现场开展事故救援，并组织撤离井下作业人员，责令该矿停产整顿。
(三)事故善后处理情况
11月4日凌晨，遇难者家属一行8人抵达昌江县，现场抢险救援组安排项目部与死者家属对接，安抚家属情绪，商谈赔偿事宜。11月9日下午达成总额160万元赔偿协议，11月10日上午遇难者尸体火化离琼，矿区社会稳定。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因：
李某某(死者)，安全意识淡薄，工作责任心不强，在天井口架设爬梯过程中违反安全操作规程，未严格执行先进行安全确认后再作业的规程要求，冒险进入危险区域架设爬梯，且站位不当，导致被天井上部片帮掉落的岩石砸中头部和胸腹部，经送医抢救无效死亡，是事故的直接原因。
(二)事故间接原因：
1.“川灵项目部”对员工的安全教育培训不到位，针对性不强，班前会议流于形式，没有有效的告知作业人员岗位存在的安全风险和预防处理措施;导致员工安全风险防范意识不足，冒险作业。
2.“川灵项目部”安全管理缺失，未严格按照施工组织设计施工，对风险较高作业安全检查和确认工作履职不到位，风险防范措施监督落实不到位。
3.灵宝市川灵矿业有限责任公司未有效落实安全生产责任制，对公司所属项目部从业人员安全教育培训工作监管不到位，未有效履行安全管理职责，监督检查不到位。
4.海南金昌金矿有限公司对施工项目部监督管理不到位，对此类天井施工工艺存在的安全风险辨识不到位，没有采用新方法新工艺;井下基建工程未建立通讯设施，现场事故处置过程过长。
5.海南金昌金矿有限公司顶板分级管理制度不健全，各层级安全管理责任压的不实不细，分管井长和安全管理人员现场履行安全管理责任不到位。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和国家有关法律、法规、规范标准规定，对事故责任单位和责任人进行责任认定，并提出如下处理建议：
(一)对事故责任单位责任认定及处理建议
1.灵宝市川灵矿业有限责任公司，落实企业安全生产主体责任不到位。现场安全生产管理不到位，未有效落实风险分级管控和隐患排查双重预防机制，安全风险辨识管控不全面。对所属项目部员工的安全培训教育工作不实不细，未达到预期效果，员工安全意识淡薄，安全责任意识不强，部分凿岩工不熟悉有关的安全生产规章制度、操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，违反安全操作规程作业，导致发生事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条有关规定，对该起事故负主要责任。建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条2第一款第一项之规定对该单位实施行政处罚，并将处理情况报县应急管理局备案。
2.海南金昌金矿有限公司，对外包工程的安全生产管理主体责任落实不到位，安全风险辨识、分级管控、隐患排查治理工作不扎实不彻底，对“川灵项目部”的安全监督检查不力，违反《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(原国家安全生产监督管理总局令第78号修正)第三条及《中华人民共和国安全生产法》第四十一条1有关规定，对该起事故负有监管责任。建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对该单位实施行政处罚，将处理情况报县应急管理局备案。
3.对昌江县应急管理局的处理建议
昌江县应急管理局落实行业监管和综合监管责任不到位，对海南金昌金矿有限公司、“川灵项目部”的安全生产监督检查不到位。建议由县政府分管县领导约谈应急管理局主要负责人及分管负责人。
(二)对事故责任人的责任认定及处理建议
1.因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
李某某，男，群众，51岁，身份证号：512xxxxxxxxxxxx095，事故发生时为“川灵项目部”凿岩工，对事故负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究其责任。
2.对张某某的责任认定及处理建议
张某某，男，群众，61岁，身份证号：411xxxxxxxxxxxx037，灵宝市川灵矿业有限责任公司临时主要负责人，因未落实安全生产主体责任，未严格督促、检查所属项目部的安全生产工作，对该起事故负有主要负责人责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项规定给予张某某行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
3.对裴某某的责任认定及处理建议
裴某某，男，群众，52岁，身份证号：410xxxxxxxxxxxx512，为“川灵项目部”项目经理，对本项目部安全生产工作全面负责，是本项目部安全生产的第一责任者，存在未落实本项目部全员安全生产责任制，对项目部的安全教育工作和施工现场的安全生产管理不到位，督促、检查安全生产工作不到位，未能及时排查和消除生产安全事故隐患，对该起事故负有主要管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条6之规定给予裴某某行政处罚，并将处罚结果报给县应急管理局备案。
4.对周某某的责任认定及处理建议
周某某，男，群众，34岁，身份证号码：612xxxxxxxxxxxx51X，为“川灵项目部”副经理，负责项目部生产安全管理组织工作，施工现场安全管理及履职不到位、隐患排查治理不到位，对该起事故负有主要管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条5之规定，建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予周某某行政处罚，并将处罚结果报给县应急管理局备案。
5.对雷某某的责任认定及处理建议
雷某某，男，群众，51岁，身份证号码：512xxxxxxxxxxxx716，为“川灵项目部”施工队长(安全管理人员)，负责项目部安全生产的管理工作，安全生产管理履职不到位，对公司项目部施工现场安全生产管理不到位，隐患排查治理不到位，对该起事故负有主要管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条5之规定，建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条5之规定给予雷某某行政处罚，并将处罚结果报给县应急管理局备案。
6.对沈某某的责任认定及处理建议
沈某某，男，中共党员，56岁，身份证号码：340xxxxxxxxxxxx03X，为海南金昌金矿有限公司主要负责人，对本矿区安全生产工作全面负责，安全生产主要负责人履职不到位，对外包工程的安全生产工作负有主体责任，督促、检查安全生产工作不到位，对该起事故负有主要负责人责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条3之规定，建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条4第一款第一项规定给予沈某某行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
7.对张某的责任认定及处理建议
张某，男，中共党员，42岁，身份证号码：150xxxxxxxxxxxx17X,为海南金昌金矿有限公司安全副总经理，负责矿区生产安全管理组织工作，安全生产管理履职不到位，隐患排查治理不到位，对该起事故负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条5之规定，建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条6之规定给予张某行政处罚，并将处罚结果报给县应急管理局备案。
8.对周某某的责任认定及处理建议
周某某，男，群众，43岁，身份证号码：430xxxxxxxxxxxx830，为海南金昌金矿有限公司工程技术总监，负责本矿区工程设计技术指导及管理工作，对矿山设计技术指导及管理工作落实不到位，导致矿山设计技术指导和管理存在漏洞，对该起事故负有主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条5之规定，建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条6之规定给予周某某行政处罚，并将处罚结果报给县应急管理局备案。
五、整改和防范措施建议
为深刻汲取事故教训，针对该起事故暴露出的主要问题，举一反三，有效防范类似事故发生，提出以下防范措施建议。
(一)汲取事故教训，树牢安全发展理念。事故有关企业要深入学习习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神。认真落实《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《国务院安委会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》要求以及国家矿山安全监察局关于安全生产工作部署要求，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，按照《国家矿山安全监察局关于加强矿山生产安全事故警示教育工作的通知》(矿安〔2024〕67号)，将该起事故制作成警示教育片做为企业日后事故警示教育。
(二)强化技术保障，全面提升企业安全管理水平。严格按照《施工组织设计》施工，落实各项安全防范措施，确保安全生产。把各项措施工程纳入工程监理范围，三方齐抓共管，确保安全管理无盲区;补充修订《海南金昌金矿有限公司顶板分级管理制度》，并在培训过程中作为重点进行讲解;完善井下基建工程通讯联络系统，在井下基建工程施工作业和采掘施工作业中段车场、主运输巷道岔路口和距工作面50米处，安装通讯联络电话;
修订风险分级管理手册，进行培训并印发风险管控与隐患排查手册单行本，做到人手一册。
(三)矿山企业要加强对外包工程的安全管理。矿山企业要认真履行建设单位的主体责任，将承包单位及其项目部纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，对施工现场安全管理情况进行监督检查，发现问题，及时督促整改。
(四)外包工程施工单位要强化作业现场的安全管理。外包工程施工单位要认真落实现场管理责任，依法对其施工现场的安全生产负责，建立健全各项安全生产规章制度，加强安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，完善作业现场各项安全防护措施，加强从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能，推动全员开展事故隐患排查治理，发现作业现场事故隐患及违规行为要及时处置。
(五)严格监督检查，强化矿山安全监管工作。各级党委、政府要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，更好统筹发展和安全，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。及时研究解决安全生产方面重大突出问题，及时督促各级监管部门认真履行职责，推动压实各层级安全生产责任。要切实增强风险意识和底线思维，以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实安全生产各项工作，进一步加强矿山安全监管，切实抓好矿山事故防范工作。
海南金昌金矿有限公司“11·01”
一般冒顶片帮事故调查组
2024年12月25日
