金昌金川浙江兴安建设集团有限公司金昌分公司“9·23”一般冒顶片帮事故调查报告

　　2023年9月23日17时20分许，浙江兴安建设集团有限公司金昌分公司在金川集团股份有限公司龙首矿区东采区1011F6分层东2号进路作业过程中，发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，金川集团股份有限公司向市应急管理局报告了事故情况，接报后，市应急管理局立即组织人员赶赴事故现场进行勘查。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，市政府于9月25日成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会参与的事故调查组，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式进行综合研判分析，查明了事故经过、应急处置、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况。经调查认定，金昌金川浙江兴安建设集团有限公司金昌分公司“9·23”一般冒顶片帮事故是一起因季节性地压应力，岩石节理发育造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　(一)事故单位基本情况

　　浙江兴安建设集团有限公司金昌分公司(以下简称浙江兴安金昌分公司)，成立于2018年3月6日，持有甘肃省金昌市金川区市场监督管理局颁发的有效营业执照，统一社会信用代码：91620302MA7204045L，有效期至2038年3月5日;主要承担金川集团公司龙首矿东采区E1105-1105行、中采区，西一作业采区。成立项目经理部，下设生产技术室、设备材料室、安全管理室、财务室、综合办公室5个管理科室，三个采区负责人。主要负责人、安全管理人员均持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》。工区现有职工40人，劳务人员21人。下设4个作业班组。

　　金川集团股份有限公司龙首矿区(以下简称龙首矿)，成立于2017年05月12日，注册地位于甘肃省金昌市金川区铜川路4号(金川路西段矿山路以北约600米)，企业负责人为武拴军，经营范围包括铜矿、镍矿开采。下设12个工区，其中6个采矿工区，6个辅助生产工区(铲运、充填、运输、提升、辅助、通风)，设有生产技术室、装备材料室、行政办公室、党群工作室、安全管理室、地质测量室、财务室、人力资源室等8个管理职能科室，安全管理体系和机构健全。持有中华人民共和国自然资源部颁发的《采矿许可证》，证号：C1000002015043220138153;有效期至2047年01月17日;龙首矿东、中、西一采区持有甘肃省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》，证号：(甘)FM安许证字(CDX004)，有效期至2026年8月6日。主要负责人、安全管理人员均持有《安全生产知识和管理能力考核合格证》。事发地东2号进路属采矿四工区。采矿四工区是龙首矿下属工区，工区主要负责外包施工队的安全监管和生产组织协调，凿岩、出矿及充填准备作业。

　　(二)合同签订情况

　　2023年1月1日，龙首矿与浙江兴安建设集团有限公司签订了《采矿工程承包合同》，承包范围包括龙首矿东采区E1105-1105行、中采区、西一采区作业区采矿工程全部施工和工作内容。

　　(三)矿区地质概况及地质、水文地质安全管理工作

　　1.地质概况。事故发生地的矿区地层主要为前寒武系白家嘴子组中深度变质岩，包括混合岩、片麻岩、片岩和大理岩等，其构造形态为层间挤压和褶皱发育的似层状构造，构造破碎带发育。

　　2.工程地质、水文地质安全管理工作。龙首矿地质测量室通过《龙首矿季度构造破碎带及安全预报》《龙首矿地质测量室现场管理通知单》等形式，开展矿山工程、水文地质安全管理工作，下发了《2023年第三季度龙首矿构造破碎带及安全预报》针对采矿四工区1011F采场6分层采场进路岩石破碎易垮帮情况，要求在施工过程中加强检撬作业(见图1)，并在后期安全调度会上对相关防范措施提出了具体要求。

　　图1龙首矿三季度工程地质安全预报

　　(四)回采设计

　　1011F采场6分层东2号进路是东采区1100中段1011F采场6分层采切设计中的一条进路，设计对进路规格、回采要求、支护参数、安全措施等采矿关键要素进行了说明，符合《GB50771-2012有色金属采矿设计规范》《GB16423-2006金属非金属矿山安全规程》《GB50086-2015岩土锚杆与喷射混凝土支护工程技术规范》等相关规范中采矿相关条款的一般要求。(见图2)

　　图21011F采场6分层设计图

　　二、事故应急处置情况

　　(一)事故经过

　　2023年9月23日7时30分许，四工区值班员赵小亮安排白班作业内容及注意事项，值班领导黄春云、安全员孙发伟强调了安全作业注意事项。到达井下后二班凿岩工单永元主持了劳务队二次排班，当班4名作业人员(甄清兴、刘应汉、靳占山、张福荣)参加排班会。排班完毕后，靳占山和刘应汉负责各进路照明，单永元和甄清兴负责检撬。随后张福荣驾驶钩机修整边帮及掌子面，靳占山、刘应汉进行二次检撬。

　　9时许黄春云、孙发伟及队长马毫祥巡查1011F采场。

　　16时30分许，单永元和靳占山对进路划线后，甄清兴对掌子面及两帮进行检撬确认，单永元进行监护，随后单永元和甄清兴开始铺设地面网片，铺设第二个网片时，掌子面毛石垮落，单永元和甄清兴立即转身逃跑，甄清兴逃跑过程中被地面网片绊倒后躲闪不及，被毛石砸中胯部及腿部。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后单永元随即呼喊刘应汉帮忙，刘应汉又通知了班长靳占山。单永元对甄清兴身上的毛石进行清理后询问甄清兴伤情，甄清兴回答“腰困，腿疼”。刘应汉、靳占山、单永元及两名司机(张国庆、彭清波)5人将甄清兴抬到地表。

　　17时35分许，靳占山电话报告队长马豪祥事故。马豪祥随后告知设备经理谢锦章，并由谢锦章安排车辆将甄清兴送往金昌市人民医院南院区救治。

　　18时30分许，甄清兴到达金昌市人民医院南院区并进行救治。

　　24日6时51分许，医护人员宣告甄清兴救治无效死亡。

　　(三)事故现场勘查情况

　　1.进路情况

　　通过现场踏勘确认，东2号进路施工的长度、断面规格符合设计要求。(东2号进路设计长度23m、进路规格为顶、底宽4.0m，高5.0m，腰宽6.0m的六角形;现场使用红外测距仪对东2号进路进行了实测：进路实际长度23.20m，A断面底宽4.08m，高4.95m，B断面底宽4.14m，高5.05m，C断面底宽4.18m，高5.05m)

　　2.垮落矿石情况

　　通过现场查勘，东2号进路发生的岩体塌落位置处在进路末端，为矿岩接触面，围岩为蛇纹石、绿泥石，岩石蚀变较强，滑动性构造面发育，稳定性较差;垮落体量为3.5m(长)×2.5m(高)×0.5m(深)≈4.4m³，垮落体散落为大小不等的岩块，最大岩块约为200kg。

　　(四)人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡(甄清兴，男，汉族，41岁，甘肃省金昌市金川区双湾镇人，浙江兴安建设集团有限公司金昌分公司务工人员)，事故直接经济损失42万元。

　　(五)事故应急处置评估

　　事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后浙江兴安金昌分公司及龙首矿领导能够第一时间到达现场指挥救援，市应急管理局领导在接到事故报告后迅速赶赴事故现场，科学应对做好应急处置和舆情管控工作，相关工作平稳有序。

　　三、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　事故发生地点季节性地压应力较大，且围岩岩性差异较大，岩体具有明显蛇纹绿泥透闪石化蚀变现象，岩体节理、裂隙发育、稳定性较差。企业针对复杂地质条件安全防范措施不完善。

　　(二)间接原因

　　作业人员在岩体破碎区段进行回采时，对井下复杂地质条件下作业中的安全风险辨识不细不实，对安全风险辨识能力不够，发生突发情况后应变能力不足。企业对人员安全防范意识教育引导缺失，安全管理人员在日常检查中未督促施工人员有效落实安全调度室《2023年第三季度龙首矿构造破碎带及安全预报》的相关要求。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　事故的发生暴露出企业在主体责任落实上还存在短板，对采区周边岩石应力形势研判不足，针对矿体隐蔽破碎带风险隐患防范措施不足，对生产过程中存在的隐患问题分析不透彻，防范措施落实不到位。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　(一)对浙江兴安公司金昌分公司人员的责任认定和处理意见

　　1.甄清兴，男，浙江兴安公司金昌分公司凿岩工，在龙首矿东采区1100中段1011F采场6分层东2号进路铺网作业前检撬作业时未能发现隐蔽风险，且对复杂地质环境中安全风险分析研判不足，对此次事故的发生负有主要责任。鉴于甄清兴已在事故中死亡，建议免于责任追究。

　　2.单永元，男，浙江兴安公司金昌分公司凿岩工，在龙首矿东采区1100中段1011F采场6分层东2号进路铺网作业前检撬作业时未能发现隐蔽风险，且对复杂地质环境中安全风险分析研判不足，此次事故的发生负有主要责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定，依法对单永元实施行政处罚。

　　3.靳占山，男，浙江兴安公司金昌分公司马豪祥队作业组长，负责凿岩爆破工作，安全管理不细不实，未完全履行岗位安全生产责任要求，未能及时发现并排除作业面安全隐患，对此次事故的发生负有直接领导责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定，依法对靳占山实施行政处罚。

　　4.马豪翔，男，浙江兴安公司金昌分公司施工队队长，负责作业队安全及生产工作，安全管理不细不实，未完全履行安全生产责任制要求，对事故区域的地质情况带来的隐患未采取相应措施，对此次事故的发生负有直接领导责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定，依法对马豪翔实施行政处罚。

　　5.何前，男，浙江兴安公司金昌分公司项目经理，安全生产第一责任人，风险辨识不足、隐患治理不彻底，安全管理存在漏洞，对此次事故的发生负有领导责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定，依法对何前实施行政处罚。

　　6.叶文章，男，浙江兴安公司金昌分公司四工区区长，负责四工区全面工作。对采区周边岩石复杂应力形势辨识研判不足，对生产过程中存在的隐患问题分析不透彻，防范措施落实不到位。未能及时发现并消除作业面安全隐患，对此次事故的发生负有领导责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定，依法对叶文章实施行政处罚。

　　7.吴西湖，男，浙江兴安公司金昌分公司实际负责人，全面负责安全生产各项工作。对作业点矿石破碎、完整性差带来的风险研判不够，履行企业安全生产主体责任有差距，对此次事故的发生负有重要领导责任。建议由金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条(一)之规定，依法对吴西湖处以上年度收入40%罚款的行政处罚。

　　(二)对龙首矿人员的责任认定和处理意见

　　1.王勇，采矿四工区1011F采场包抓安全员，东2号进路掌子面处于矿体与围岩界线处，稳定性差，地测科已下发地质预报。工区安全员对东2号进路矿岩交界处安全风险未足够重视，未有效落实《采矿四工区“包班组、分系统、强基础、保安全”工作实施方案》管控要求，现场安全监管不到位，对本起事故负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)之规定，建议由龙首矿给予王勇行政警告处分。

　　2.黄春云，采矿四工区副主任，工区安全生产分管负责人，当班工区值班领导，未及时根据龙首矿地测科下发的地质预报研究针对性的防控措施，未根据作业环境、业务划分、工艺技术变化等情况，及时组织相关人员对井下责任区风险进行再辨识，制定应急、防控措施，当班作业现场监督检查不到位，对本起事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)之规定，建议由龙首矿给予黄春云行政记过处分。

　　3.张元坤，采矿四工区副主任，主管工区全面工作，作为安全管理第一责任人，未按《岗位安全责任清单》“深入井下对工区重点要害岗位进行排查，对存在的问题或隐患安排专人监督、整改落实。”要求，对龙首矿地测科《龙首矿地质测量室现场管理通知单》《2023年第三季度龙首矿构造破碎带及安全预报》未督促专人制定防控措施并督促落实，对本次事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)之规定，建议由龙首矿给予张元坤行政警告处分。

　　(三)对事故责任单位的处理建议

　　浙江兴安公司金昌分公司对东2号进路在岩体破碎区段进行回采时，对井下复杂地质条件下作业中的安全风险辨识不细不实，对安全风险分析研判不到位，防范措施不完善，对进路原岩帮失稳、垮落风险辨识与评估不足，对此次事故的发生承担主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条(一)之规定，建议由市应急管理局依法对浙江兴安公司金昌分公司实施行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　为强化企业安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，深刻吸取教训，着力强化企业安全生产主体责任，堵住安全管理漏洞，提出以下建议：

　　(一)落实企业主体责任。浙江兴安公司金昌分公司要深入剖析事故原因，加强安全教育培训，提升施工人员能力素质，使现场人员能够更好检查和辨识工作面存在的潜在安全风险，强化施工人员防范意识。

　　(二)加强现场风险管控。浙江兴安公司金昌分公司要认真剖析事故暴露出的问题，加大隐患排查整改力度，加强对施工队伍的现场检查和管理力度。针对岩体节理、裂隙发育、稳定性较差，在扰动影响下易产生结构面滑移垮落的不良地质条件和季节性地压变化要高度重视，制定切实可行的针对性措施，防范化解重大风险，杜绝事故发生。

　　(三)加强作业人员风险应对能力培训。浙江兴安公司金昌分公司要通过事故应急演练等方式，针对施工中可能的安全隐患对作业人员进行避险能力及心理素质培训，提高作业人员突发情况应对能力。

　　(四)加强矿山安全风险研判和防范。龙首矿要认真总结梳理三矿、龙首矿连续发生同类别生产安全事故的教训，进一步强化安全生产红线意识，组织专业团队对所有地下矿山进行系统性分析研判，综合分析深部采矿的风险，制定有效解决方案，夯实安全生产基础。

　　金昌市政府事故调查组

　　2023年11月14日