金川集团公司二矿区“10.30”事故调查报告

　　2021年10月30日16时左右，甘肃久联爆破工程有限公司金川分公司在金川集团公司二矿区934分段二盘区Ⅱ分层31#进路作业时，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，金川集团公司向市应急管理局进行了报告，接报后，市应急管理局立即组织人员赶赴事故现场进行勘查。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，市政府于10月31日成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会参与的事故调查组，开展事故调查工作。

　　事故调查组依据“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问、综合研判，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进安全管理工作的措施建议。

　　经事故调查组认定，金川集团公司二矿区“10.30”事故是一起一般生产安全责任事故，事故类型为车辆伤害事故。

　　一、事故单位概况

　　(一)发包单位。金川集团公司二矿区(以下简称二矿区)，属金川集团公司二级单位，主要从事镍铜矿开采，现有职工1859名，下设8个业务科室，15个工区。二矿区持有金昌市应急管理局颁发的《安全生产许可证》，编号为(甘金)FM安许证字〔0008〕，有效期至2023年8月，持有金昌市公安局颁发的《爆破作业单位许可证》(非营业性)，编号为6203001300008，有效期至2022年8月18日。

　　(二)施工单位。甘肃久联爆破工程有限公司，成立于2001年12月3日，持有白银市工商局高新技术产业开发区分局颁发的《营业执照》，有效期至2041年12月，统一社会信用代码为916204007202219879，主要经营范围是A级爆破工程设计施工、安全评估、安全监理，持有甘肃省公安厅颁发的《爆破作业单位许可证》(营业性)，编号为6200001300006，有效期至2022年9月。甘肃久联爆破工程有限公司金川分公司(以下简称久联爆破金川分公司)，系甘肃久联爆破工程有限公司的内资分公司，成立于2020年9月25日，目前在册员工101人，下设5个业务办公室，28个生产班组。久联爆破金川分公司持有金昌市金川区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码为91620302MA733JNY5B，营业期限长期。

　　(三)合同签订情况。2020年12月30日，金川集团公司与甘肃久联爆破工程有限公司签订了《金川集团公司二矿区井下爆破业务外包合同》，承包范围二矿区1000m和850m中段采矿盘区有假顶采矿的爆破业务。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　(一)事故发生经过情况

　　2021年10月30日7时30分左右，二矿区六工区值班长包科和安全员严财新共同为劳务队派班，久联爆破金川分公司尚州和刘进满参加派班会。

　　9时30分左右，包科、尚州、刘进满3人到达934分段二盘区Ⅱ分层31#进路，尚州和刘进满进行检撬,包科全程监护。捡撬结束后，刘进满和尚州将送来的60桶基和150根导爆管质分别送到硐室和雷管库。之后不久，凿岩台车进入31#进路掌子面打眼，刘进满和尚州负责给打眼台车接水绳和电缆。

　　14时左右凿岩台车退出，挖掘机开始清底，14时50分左右挖掘机退出。

　　15时左右尚州驾驶混装车到达31#进路口,停车后尚州、刘进满、包科3人进行浮石检撬。检撬完毕，尚州和刘进满往掌子面运送物品，并安装起爆药，包科负责现场监护。

　　16时左右尚州开始装最后一个炮眼的起爆药，刘进满和包科先撤出掌子面。不久后，尚州装药完毕撤出掌子面，刘进满随驾驶混装车倒车进入掌子面，这时尚州再次跟随装药车进入掌子面，此时包科在进路口拉警戒线、放警戒设施，之后一直待在进路口未进入掌子面(距离掌子面约60米，看不到掌子面)。当刘进满驾驶混装车倒车入掌子面附近时，发现掌子面上的起爆管没有固定，随即将混装车停在掌子面附近，并下车(此时混装车未熄火、未拉手刹、未支千斤)喊尚州一起到固定起爆管，两人作业几分钟左右后，刘进满突然发现混装车向掌子面方向溜车，刘进满赶紧呼喊尚州躲开，尚州转身后躲闪不及被混装车撞到胸部后挤到掌子面上。

　　(二)事故救援情况

　　刘进满发现尚州被车辆挤伤后，立即将混装车挪开，呼叫尚州，但尚州没有应答。刘进满立即跑去喊包科，包科和刘进满跑回掌子面后和随后来的人员用网片将尚州抬到978水平18行罐笼后运送至地表。期间，包科向二矿区调度室汇报了事故情况。

　　17时30分左右，尚州被送达地表，随后送往金川公司职工医院抢救，17时50分左右医护人员宣布尚州死亡。

　　(三)涉事车辆情况

　　FW-6工程混装车(简称混装车)，安全标志编号为KCC180012，检定有效期至2023年5月8日。混装车由多功能服务车和乳化炸药地下装药器组装而成，多功能服务车由金川集团机械制造有限公司生产，乳化炸药地下装药器由湖南金聚能科技有限公司生产，型号为BQPR-800,合格证编号为BQPR-JL202002,出厂日期2020年9月。

　　(四)人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡(尚州，男，汉族，33岁，甘肃省平凉市人，甘肃久联爆破工程有限公司金川分公司爆破工)。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　作业人员刘进满违反井下混装车安全操作规程，停车后未激活手刹，未支千斤，未确认作业场所安全即下车，导致混装车中途溜车。同时，尚州在混装车进入掌子面作业时，违章进入混装车后方，被混装车溜车后撞挤，是事故发生的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1.久联爆破金川分公司。未按要求履行合同条款，安全防范措施落实不到位，问题隐患整改消除不彻底，是导致事故发生的主要原因。

　　(1)履行合同条款内容不严格。久联爆破金川分公司未按照《金川集团公司二矿区井下爆破作业业务外包合同》与《二矿区采矿盘区爆破业务安全管理协议》的要求，为每台混装设备配置4名人员(1名为现场安全员)。

　　(2)安全防范措施落实不到位。事发作业现场的作业人员违反了二矿区爆破作业安全防范制度规定的“人工装起爆药结束后需要所有作业人员与安全员同时确认”的规定;违反了混装车操作规程要求的“混装车驶入作业现场前，驾驶员需要步行前往掌子面进行安全确认”以及“混装车倒车进入掌子面时要有一人指挥一人倒车”的规定。

　　(3)问题隐患整改不彻底。根据此次事故责任方提供资料，久联爆破金川分公司在事故发生前已被二矿区六工区检查发现作业时未支千斤行为。对此，二矿区专门发函要求久联爆破金川分公司制定整改措施，但久联爆破金川分公司对发现的问题隐患整改不彻底，导致事故发生。

　　2.金川集团公司二矿区。属地管理责任落实不到位，对外包单位及作业现场管理存在漏洞，现场专职安全员对外包单位的现场安全监督把关不严，对外包单位存在的隐患未跟踪督促整改。在此次事故中爆破作业人员清理起爆管的过程中，现场监护人员未严格履行装药过程全程监护要求，是导致事故发生的重要原因。

　　(三)事故性质

　　经调查组调查认定，甘肃久联爆破工程有限公司金川分公司“10.30”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　依照《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等相关法律法规，事故调查组提出以下处理建议：

　　(一)对责任单位的处理建议

　　1.甘肃久联爆破工程有限公司，作为承包单位，安全生产责任制流于形式，安全管理松懈。对作业现场问题隐患整改不彻底、对安全防护措施把关不严、红区管控制度执行不严，对此次事故的发生负有主要责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条(一)之规定，对甘肃久联爆破工程有限公司给予行政处罚。

　　2.金川集团公司二矿区，对外包单位督查检查不到位，对问题隐患督促整改不力，现场监护不到位，对此次事故的发生负有责任。建议二矿区向金川集团公司做出书面检查，并由金川集团公司在全公司予以通报。

　　(二)对久联爆破金川分公司人员的责任认定和处理建议

　　1.尚州，久联爆破金川分公司爆破工，安全意识淡薄，自我防范意识差，对岗位风险认识不清，违规进入混装车后方，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

　　2.刘进满，久联爆破金川分公司班长，安全意识淡薄，工作中麻痹大意，违章作业，现场指挥职责履行不到位，对作业现场的安全确认制度未落实，对现场违规行为未及时制止，对此次事故的发生负有直接责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)(三)之规定依法对其进行行政处罚。

　　3.达朝玉，久联爆破金川分公司安全主管，履行职责不到位，安全巡查不细致，对作业现场暴露出的问题整改不彻底，安全培训教育开展不认真，对此次事故的发生承担主要责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)(三)之规定依法对其进行行政处罚。

　　4.张鹏泉，久联爆破金川分公司项目经理，未有效履行管理人员下井带班制度和现场安全管理职责，对混装车作业人员的违章操作行为、安全员配备不足、人员无证上岗等问题失察失管，对事故发生负有主要领导责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)(三)之规定依法对其进行行政处罚。

　　5.王璞，甘肃久联爆破工程有限公司总经理助理，久联爆破金川分公司经理，分管久联爆破金川项目部，履行企业主要负责人职责不到位，对分公司存在的各类安全隐患和问题，未能及时发现并解决，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，对其处以上一年度收入20%的行政处罚。

　　6.安福明，甘肃久联爆破工程有限公司副总经理，主要负责公司的安全生产工作，履行安全管理职责不力，督促检查不深入，对此次事故的发生负有领导责任。建议由金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)(三)之规定依法对其进行行政处罚。

　　7.张九泽，甘肃久联爆破工程有限公司董事长，作为安全生产第一责任人，对下属单位监督管理不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条(一)之规定，对其处以上一年度收入40%的行政处罚。

　　(三)对二矿区人员的责任认定和处理意见

　　1.包科，二矿区采矿六工区值班长，负责六工区安全生产监督检查、装药监护工作。在作业现场未严格履行混装车进路作业全程监护职责，没有对外包单位作业全过程进行有效督促检查，没有及时发现外包单位作业过程中未拉手刹和未支千斤的安全隐患，对事故的发生负有主要责任。建议由二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定，给予包科行政记过处分。

　　2.王天仁，二矿区采矿六工区副主任，分管安全生产工作，对31#进路作业现场安全风险研判不充分、安全管理不严格，未及时发现并纠正外包队伍作业人员违章行为，对此次事故的发生负有领导责任。建议由二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(七)之规定，给予王天仁行政警告处分。

　　3.田连红，二矿区采矿六工区主任，负责六工区全面工作。对外包单位作业和人员车辆管理不规范，对作业现场人员配备不足，作业人员违章作业等管理不到位，对外包单位疏于管理，对此次事故的发生负有直接领导责任。建议由二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定，给予田连红行政记过处分。

　　4.王克宏，二矿区副总工程师，分管六工区，督促久联爆破金川分公司隐患整改落实不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议由金川集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定，给予王克宏行政警告处分。

　　五、事故防范措施

　　(一)全面落实企业安全生产主体责任。久联爆破公司金川分公司要强化作业现场的安全管理，严格落实爆破作业安全防范制度，强化领导下井带班制度，健全员工的教育培训体系，切实提高员工的安全意识和实操技能。严格落实安全监护制度，每班配备专职安全员全程监护。督促作业人员严格遵守二矿区和公司的管理规定，加强对现场作业人员的行为管控，及时纠正作业中存在的习惯性违章问题。

　　(二)认真落实属地管理责任。二矿区要按照“五统一”(统一排班、统一技术交底、统一风险辨识、统一签字确认、统一过程管理)和“四同时”(同安排、同管理、同检查、同考核)要求，切实强化属地安全管理责任，进一步加大对外包单位作业现场的检查频率，及时对外包单位作业现场管理水平进行评估，对达不到规定要求的一律进行清退。在爆破作业检撬、装起爆药、装基质环节确保有专人监护，切实提升外包单位安全管理水平，防止类似事故发生。

　　(三)有力督促外包单位安全生产隐患整改。二矿区要深刻反思，举一反三，进一步落实企业安全生产风险隐患排查整治相关要求，强化现场安全生产指导和检查职责，及时发现并督促现场安全隐患的整改。要秉持“生命重于泰山”理念，严格落实作业现场“红区”和“非红区”管控措施，确保安全生产。

　　金川集团公司二矿区“10.30”事故调查组

　　2021年11月29日