2021年11月4日2时10分左右，温州兴安矿山建设有限公司金昌分公司作业人员在金川集团公司龙首矿采矿四工区作业时发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，1人重伤。
事故发生后，金川集团公司向金昌市应急管理局进行报告，接报后市应急管理局立即组织人员赶赴事故现场进行勘查。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，市政府于11月5日成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会参与的事故调查组，同时聘请相关专家提供技术支持。
事故调查组严格依据“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问、技术分析，查明了事故发生经过、事故原因，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和防范措施。
经事故调查组认定，金川集团公司龙首矿“11.4” 是一起一般生产安全责任事故，事故类型为冒顶片帮事故。
一、事故相关单位概况
(一)金川集团公司龙首矿(以下简称“龙首矿”)。龙首矿于1962年6月建矿，主要承担金川镍矿Ⅰ矿区和Ⅲ矿区的开采任务，矿区面积2.0541平方公里。现有职工1530人，下设12个工区(其中6个采矿工区，6个辅助生产工区)，内设8个管理职能科室。持有原国土资源部颁发的《采矿许可证》，证号:C1000002015043220138153，有效期至2047年01月17日;持有金昌市应急管理局颁发的《安全生产许可证》，证号:(甘金)FM安许证字(0013)，有效期至2023年8月26日。主要负责人、安全管理人员均取得相应的安全管理资格证书。
(二)温州兴安矿山建设有限公司。温州兴安矿山建设有限公司公司成立于2005年12月，具有矿山工程施工总承包壹级资质。持有浙江省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》，证书编号：(浙)FM安许证字〔2021〕CCJ013，有效期至2024年8月29日;持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D233021506，有效期至2021年12月31日。
(三)温州兴安矿山建设有限公司金昌分公司(以下简称“温州兴安金昌分公司”)。温州兴安金昌分公司成立于2012年9月，主要承担龙首矿东采区E1105-1105行、中采区、西一采区作业区的采矿、掘进和返修工程。现有员工360人，设有5个职能科室，15个采矿施工队，1个后勤维修保障组。主要负责人、安全管理人员均取得相应的安全管理资格证书。
二、事故发生经过和救援情况
(一)事故经过
11月3日21时左右，温州兴安金昌分公司施工队当班作业人员徐红章、张学功、张国儒、汪具才、王鹏川等五人到达龙首矿采矿四工区1040中段东1101H采场17分层，由作业班长徐红章进行工作任务分派。
21时10分左右，在龙首矿当班安全员邓兴文，龙首矿采矿四工区现场值班员白亮、当班安全员王硕东等人监护下，作业人员进行检撬确认，随后邓兴文等人进入东10号进路掌子面附近查看顶板裂缝情况(上班交接事项)。查看完现场情况，邓兴文等安排作业班长徐红章再架两架木棚支护，并要求作业人员未完成支护前不允许进行其他作业，交待完毕后，上述人员又到东12进路(与东10号进路掌子面中心距离约9米)进行检撬作业。
22时50分左右，邓兴文、白亮、王硕东离开作业区域。徐红章安排汪具才、张国儒到西1101H采场进行打眼放炮作业，徐红章和王鹏川到东12号进路进行打眼作业，张学功驾驶铲运机到东10号进路出矿。23时50分左右，东12号进路进行爆破作业。
4日1时30分左右，汪具才和张国儒从西1101H采场完成作业返回。徐红章安排张国儒到1100中段下料，汪具才、王鹏川到东10号进路掌子面进行架棚支护作业，徐红章和张学功在进路口准备架棚所需木料。
2时10分左右，张学功听到有矿石垮落的声音，立即喊徐红章一同到10号进路掌子面查看情况，进去后看到汪具才身体被塌落的矿石掩没，只有头露出在外面，王鹏川被塌落矿石埋没。
(二)救援情况
事故发生后，徐红章、张学功与随后赶来的张国儒一起，用手耙子将垮落矿石拨开后，先后将汪具才、王鹏川两人抬到距垮落点10米左右位置平放在地上。随后徐红章跑到进路外向王硕东电话报告事故情况，接报后王硕东向值班领导白亮电话进行报告，并安排人员到应急库去取担架。
2时30分左右，王硕东、白亮等人陆续赶到现场，随后救援人员将汪具才、王鹏川用担架抬往井口，通过罐笼送至地表。
3时20分左右，受伤人员到达地表后，立即被送往金昌市中心医院救治。
4时58分，汪具才经抢救无效死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失：45万元。
死亡人员：汪具才，男，36岁，甘肃漳县人，温州兴安金昌分公司劳务人员;受伤人员：王鹏川，男，45岁，甘肃古浪人，温州兴安金昌分公司劳务人员。
四、事故原因分析
(一)直接原因
事故发生位置处于东1101H采场17分层东10号进路与东1103H采场17分层西9号进路连接处，两条进路连接位置充填体顶板存在约1.5米高差，存在粘、夹矿现象。受现场作业空间限制，连接处顶板粘、夹矿未能得到及时辨识和彻底处理，两名作业人员在连接位置进行架设木棚支护作业时，顶板右侧粘、夹矿垮落，是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.温州兴安金昌分公司。未严格落实隐患排查治理、安全检查、支护作业规程等相关规章制度，对作业现场存在的安全隐患没有及时消除;施工队未按规定指派作业点安全监护人;现场安全管理缺位;未严格执行领导交接班制度，带班领导不按照制度规定进行交接班，对上一班作业时出现的风险隐患不掌握，造成现场作业情况交接和管理出现断档。
2.龙首矿采矿四工区。执行隐患排查治理相关制度不严格，对作业现场存在的安全隐患作业前准备和防护工作不足，在东10号进路掌子面附近同时出现顶板裂缝和存在粘、夹矿隐患交叠的情况下，未认真分析制定整改措施并及时督促消除。
3.龙首矿。安全发展理念树立不牢固，对作业现场的特殊情况重视不够，针对东10号进路与西9号进路连接处充填体顶板存在高差，矿岩破碎、完整性差、矿石出现蚀变等情况，未研究制定相应安全防范措施，对东10号进路掌子面附近同时出现顶板裂缝和存在粘、夹矿隐患的风险认识不足，没有督促制定针对性措施。
五、事故责任认定及处理建议
经事故调查分析和责任认定，依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，事故调查组提出以下处理建议：
(一)对责任单位的处理建议
温州兴安金昌分公司未严格执行隐患排查治理、领导带班下井交接班、安全监护等制度，作业现场安全管理缺位，对此次事故的发生承担主要责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条(一)之规定，对温州兴安金昌分公司给予行政处罚。
(二)对温州兴安金昌分公司责任人员的处理建议
1.徐红章，温州兴安金昌分公司施工队班长，未严格落实岗位安全责任，在组织作业时未严格督促作业人员落实岗位风险隐患辨识，对此次事故的发生负有主要责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定，对徐红章给予行政处罚。
2.杨小兵，温州兴安金昌分公司当班安全员，未及时督促消除安全隐患，对作业现场安全管理缺位，对此次事故的发生负有主要责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定，对杨小兵给予行政处罚。
3.魏永忠，温州兴安金昌分公司施工队队长，未严格按照《温州兴安金昌分公司安全监护规定》指派当班作业点安全监护人，对此次事故的发生负有重要责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定，对魏永忠给予行政处罚。
4.韩广，温州兴安金昌分公司安全经理，未严格执行领导带下井交接班制度，履行带班下井职责不力，对此次事故的发生负有直接领导责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定，对韩广给予行政处罚。
5.郑攀弟，温州兴安金昌分公司副总经理，东采区安全负责人，未严格履行安全管理职责，对发现的安全隐患未督促及时消除，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条(一)之规定，对郑攀弟给予行政处罚。
6.吴西湖，温州兴安金昌分公司负责人，对本单位安全管理规章制度督促落实不力，对发现的安全隐患未督促及时消除，对此次事故的发生负有重要领导责任。建议金昌市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条(一)之规定，对吴西湖处以上一年度收入40%的行政处罚。
(三)对龙首矿责任人员的处理建议
1.王硕东，龙首矿采矿四工区现场当班安全员，未严格履行作业现场安全管理职责，未在现场督促及时消除安全隐患，对此次事故的发生负有重要责任。建议由龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定，给予王硕东行政记过处分。
2.白亮，龙首矿采矿四工区副主任、现场值班员(副科级)，未严格履行作业现场安全管理职责，对安全隐患可能造成的后果预判不够，未在现场督促及时消除事故隐患，也未指定专人现场监督落实整改，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议由龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定，给予白亮行政记过处分。
3.和乾元，龙首矿采矿四工区分管安全副主任(副科级)，未严格落实属地管理责任、督促外来施工单位严格落实安全管理制度，未及时组织消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议由龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定，给予和乾元行政警告处分。
4.彭伦，龙首矿采矿四工区主任(正科级)，未督促做好外来施工单位安全管理，未及时组织消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议由龙首矿参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定，给予彭伦行政警告处分。
5.冯涛，龙首矿副总工程师(副处级)，负责东采区的采掘工程质量、通风、充填并协助管理现场生产安全，对东10号进路与西9号进路连接处充填体顶板存在高差、应力集中，矿岩完整性差、矿石出现蚀变等情况，未研究制定相应措施保证安全生产，未及时督促消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有重要领导责任。建议金川集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条(一)(七)之规定，给予冯涛行政警告处分。
6.张忠，龙首矿分管安全副矿长(副处级)，对东10号进路与西9号进路连接处充填体顶板存在高差、应力集中，矿岩完整性差、矿石出现蚀变等情况，未研究制定相应措施保证安全生产，对本单位安全管理人员不严格履职情况失察失管，对此次事故的发生负有重要领导责任。建议张忠向龙首矿做出书面检查。
六、事故防范措施
(一)压实安全生产责任。坚决贯彻“安全第一、生命至上”理念，全面压实覆盖全员的安全生产责任制，加强责任制落实情况的监督考核。加强对作业现场的安全监护和管理，严禁冒险作业、违章作业等行为。综合运用检查、考核等手段，有效防止制度落实不严格、执行制度流于形式等情况，堵住安全管理存在的漏洞。
(二)开展隐患排查治理。发动全员参与，对作业场所存在的安全隐患全面摸排梳理，深入彻底开展安全隐患排查治理，及时消除事故隐患。特别是在重点场所、复杂环境、特殊位置作业时，要仔细进行隐患排查和风险评估，制定针对性强的防护措施，切实保障作业安全，坚决做到不安全不施工。
(三)深刻吸取事故教训。召开全员警示教育会议，结合近期发生的多起事故，深入剖析事故原因，认真反思暴露出的问题，切实制定有效的改进措施，时刻绷紧安全生产这根弦，将安全理念贯穿生产全过程，坚决防范和遏制事故发生。
金川集团公司龙首矿“11.4”事故调查组
2021年12月3日
