金川集团股份有限公司二矿区“12.30”物体打击事故调查报告

　　2021年12月30日15时40分左右，金川集团股份有限公司二矿区维修工区作业人员在24行主井进行扁尾绳更换检修作业时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，金川集团股份有限公司向金昌市应急管理局报告了事故情况。接报后，市应急管理局组织人员立即赶赴事故现场进行勘查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，金昌市人民政府于12月31日成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会参与的事故调查组，开展事故调查。事故调查组还邀请矿山设备方面专家参与事故调查，并形成技术报告。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查询问等进行综合研判分析，查明了事故经过、应急处置、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

　　一、事故单位及涉事检修作业基本情况

　　(一)事故单位情况：金川集团股份有限公司二矿区(以下简称二矿区)，属金川集团股份有限公司(以下简称金川集团公司)二级单位，主要从事镍铜矿开采，现有职工1859名，下设8个业务科室，15个工区。二矿区持有《营业执照》，统一社会信用代码为91620300MA73NCUP6E;持有《安全生产许可证》，编号为(甘金)FM安许证字〔0008〕，有效期至2023年8月;主要负责人、安全管理人员均取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》，特种作业人员持有特种作业操作资格证。

　　(二)涉事检修作业情况：2021年12月17日，二矿区装备材料室提出12月份设备检修计划，将24行主井提升机2、3#扁尾绳更换列为重点检修项目;12月20日，维修工区编制了扁尾绳更换检修方案，成立了检修领导小组，安排检修时间为5天120小时，方案对扁尾绳更换前期准备工作、所需材料、安全风险辨识、施工工艺、安全措施等情况做了说明，并经装备材料室审核制定;12月22日，二矿区召开安全生产调度会，对扁尾绳检修进行了重点安排;12月24日，维修工区组织安全会对扁尾绳更换检修方案及安全措施进行了交底学习;12月25日，2#扁尾绳更换检修开始，于29日结束;12月30日，3#扁尾绳更换开始，在更换至40米左右时，因扁尾绳连接扣滑脱造成事故，检修作业暂停。

　　二、事故经过和救援情况

　　(一)事故经过

　　2021年12月30日上午7时30分左右，二矿区维修工区进行当天检修作业排班，工区副主任肖福安对当班工作进行安排并进行了安全技术交底，工区主任谢红兵对检修作业强调了注意事项，安全方面也做了交代，当天的主要检修任务是更换810水平到697水平的3#扁尾绳。

　　9时左右，班长王学山到井口确认上一班作业人员的作业情况后，安排当班作业，进行换绳准备工作。

　　14时30分左右，王学山帮高伟、张星文挂导向滑轮，之后到井口查看导向滑轮位置和扁尾绳状况，并安排起重工杨建勋、焊工刘福彪连接3吨稳车绳和旧扁尾绳绳头。杨建勋当时正在和高伟一起连接10吨稳车绳与扁尾绳，就交代让刘福彪连接3吨稳车绳和旧扁尾绳，并交代了连接方式和位置(在距扁尾绳绳头3-4米处打一道扣，然后打两道倒扒)。刘福彪在距扁尾绳绳头3米左右处绑了一道扣，没有打倒扒。

　　15时左右，王学山安排电工李景雨操作3吨稳车，配合10吨稳车开始收扁尾绳，起重工高伟指挥信号工刘延丰上下箕斗，开始进行扁尾绳更换。

　　15时40分左右，旧扁尾绳回收约40米左右后，3吨稳车绳与扁尾绳连接扣滑脱，扁尾绳快速向井口溜滑，10吨稳车保险绳受扁尾绳回落压力被拉断，扁尾绳溜滑过程中将正在右侧巷道边上操作的信号工刘延丰打伤。

　　(二)救援过程

　　事故发生后，现场人员立即将伤者刘延丰固定在木板上，抬至井口坐罐笼送往地表，当时伤者头部受伤流血，安全帽被打落，安全管理室安全员柴宗辉立即向调度室打电话汇报情况。伤者被送到地表约5分钟后，救护车赶到，将伤者送往金昌市中心医院抢救。

　　17时20分左右，刘延丰经抢救无效死亡。

　　(三)事故伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡(刘延丰，男，汉族，51岁，金川集团公司二矿区主井提升工区职工)，直接经济损失95万元。

　　三、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　现场作业人员未按指令进行稳车与扁尾绳绳扣连接作业，交由技术不熟练的他人进行绳扣连接，绳扣在连接时未按操作规范形成有效倒扒结，牢靠程度不够，致使绳扣因持续受力后从扁尾绳滑脱，是造成事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1.安全风险辨识不足。二矿区维修工区对换绳作业安全风险辨识不全面，没有辨识出更换扁尾绳过程中存在的绳扣滑脱坠井伤人风险，对作业人员处于扁尾绳受力范围内的动态风险辨识不足，人员站位不当，是造成事故的主要原因。

　　2.现场安全管理不到位。二矿区维修工区对换绳作业现场安全管理、监督检查不力，作业过程中存在交叉混岗作业情况，未对绳头连接处等关键部位进行安全确认，未及时发现绳扣连接不规范和锁固保险绳失效的情况，是造成事故的重要原因。

　　3.作业方案存在漏洞。二矿区对钢丝绳检修更换方案研究审核不严不细，对作业过程中人员站位、现场布置等动态风险辨识不足，对绳头连接、保险锁固等关键部位的操作步骤和技术规范未做出详细说明，是造成事故的又一重要原因。

　　(三)事故性质

　　经事故调查组调查认定，金川集团公司二矿区“12.30”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　(一)对事故责任人员的责任认定及处理建议

　　1.刘福彪，二矿区维修工区焊工，未按操作要求正确连接稳车绳与扁尾绳绳扣，连接后未要求相关人员进行安全确认，致使绳扣连接不牢滑脱，对事故的发生负有直接责任，建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予刘福彪行政记过处分。

　　2.杨建勋，二矿区维修工区起重工，未按照指令作业，将原本由自己操作的绳扣连接作业交代给技术不熟练的他人，连接后也未进行安全确认，对事故的发生负有直接责任。建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予杨建勋行政记过处分。

　　3.王学山，二矿区维修工区当班班长，对绳扣连接安全风险辨识不足，安全技术交底不全面，未对绳扣连接情况进行检查确认，未及时纠正制止交叉混岗作业行为，对此次事故的发生负有主要责任，建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予王学山行政记过处分。

　　4.李庆山，二矿区维修工区安全员，未认真履行现场安全监督管理职责，对绳扣连接的安全检查确认不到位，未及时发现绳扣脱落风险，对此次事故的发生负有重要责任，建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予李庆山行政警告处分。

　　5.李鹤松，二矿区维修工区技术员，对现场绳扣连接情况未进行确认，未发现稳车保险绳失效的情况，对事故的发生负有重要责任，建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予李鹤松行政警告处分。

　　6.肖福安，二矿区维修工区副主任，分管安全、检修工作，对作业现场安全管理、风险辨识不到位，在制定检修方案时未对关键部位操作规范做出具体规定，对事故的发生负有重要领导责任，建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予肖福安行政记过处分。

　　7.谢红兵，二矿区维修工区主任，全面负责维修工区工作，总体负责扁尾绳更换检修作业，未认真履行工区安全管理职责，对检修方案审核把关不严，对扁尾绳更换检修过程中的安全风险辨识不足，对事故的发生负有主要领导责任，建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予谢红兵行政降职处分。

　　8.柴宗辉，安全管理室安全员，履行现场安全监督巡查职责不力，未及时辨识出现场作业人员站位不当的风险，对关键部位安全确认不到位，对此次事故的发生负有重要责任，建议二矿区参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予柴宗辉行政警告处分。

　　9.孙越，二矿区副矿长，分管项修理工作，行政负责维修工区，对检修方案审核不严不细，对钢丝绳检修过程中存在的安全风险辨识不足，对事故的发生负有重要领导责任，建议金川集团公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予孙越行政警告处分。

　　10.邹龙，二矿区矿长，未认真落实安全生产第一责任人职责，对企业存在的安全风险辨识不到位、安全管理不严格等问题疏于管理，对此次事故的发生负有领导责任，建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定给予邹龙2020年度年收入40%罚款的行政处罚。

　　(二)对事故责任单位的处理建议

　　金川集团公司二矿区，落实安全生产主体责任不到位，对检修作业现场安全风险管控不力，对检修方案研究审批不严不细，对事故的发生负有责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，对二矿区给予行政处罚，并建议二矿区向金川集团公司作出书面检查。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)举一反三，深刻吸取事故教训。二矿区要认真汲取“1.1”“12.30”事故教训，从事故中认真分析问题、复盘总结，深入剖析制度短板、管理漏洞、技术缺陷，进一步树牢安全发展理念，强化安全生产红线意识，科学合理安排生产运行和维修保障工作，从严从实从细落实企业安全主体责任，切实加强全流程、各环节、各岗位的安全管理，层层推动安全责任落实，深入组织开展安全警示教育，不断增强员工“我为人人，人人为我”的安全责任意识和大局意识，从思想上筑牢安全防线，有效防范事故发生。

　　(二)见微知著，切实强化安全管理。二矿区要牢固树立“隐患即事故”的理念，强化问题导向，从细处着眼、小处着手，将安全管理落实在每一个岗位、每一个环节、每一个流程，对检维修等危险性较大作业的作业环境、作业区域、作业环节深入开展风险研判辨识，从人员、环境、设备、操作、技术等方面加强风险排查整治，加强对关键设备、关键部位的安全确认、监护，要有效纠治人员交叉混岗作业行为，严格实行“人岗相配、各负其责”，督促作业人员服从现场指挥，全方位强管理、除隐患、防事故。

　　(三)精准施策，着力提升安全水平。二矿区要从源头上加强风险防范和事故预防，结合作业环境、工艺流程、风险等级等实际情况，制定工艺流程成熟、风险辨识到位、安全措施得当的各类检维修方案，对关键环节、重点部位的技术操作规范要细化实化，对实施过程中的设备布置、人员站位、技术操作等动态安全风险进行有效辨识。要强化职工安全与技能的培训教育，在检修前开展系统的培训，督促检修作业人员、监管人员熟悉检修工艺、了解安全风险，加强关键技术环节的操作、检查和安全确认，做到安全措施到位、风险辨识到位、现场管理到位。 金川集团股份有限公司二矿区

　　“12.30”事故调查组